Zusammenfassung: Die Arthrofibrose (AF) gehört zu den häufigsten Komplikationen nach Verletzungen und operativen Eingriffen an Gelenken, vor allem nach Gelenk- und Kreuzbandersatz. Alle großen Gelenke können betroffen sein, am häufigsten jedoch das Kniegelenk. Es kommt zu einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung durch Vermehrung von fibrotischem Gewebe innerhalb und teilweise auch außerhalb des Gelenkes. Der normale Heilungsprozess ist durch mechanische und emotionale Stressoren sowie starke Schmerzreize gestört. Die AF tritt zu 90% schon wenige Tage nach Verletzung oder Operation auf, sodass die Qualitätsstandards nicht erreicht werden können. Durch die übliche Physiotherapie und Rehabilitation kann oft keine wesentliche Verbesserung der Funktion erreicht werden, sodass die Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) stark eingeschränkt sind. Klinische Diagnostik, Differenzialdiagnostik und ein neues Pathogenese- und Stadienmodell der primären Arthrofibrose mit den daraus abgeleiteten therapeutischen Prinzipien und Möglichkeiten der Prävention werden vorgestellt.
Summary: The development of an arthrofibrosis (AF) is reported as one of the most common complications of orthopedic operations with special emphasis on total knee replacement and anterior cruciate ligament reconstructions. Even though all joints may be involved, most cases involve the knee joint. Patients feel a painful decrease in the range of motion caused by fibrotic tissue formation within and outside the joint. The healing process is disturbed by mechanical and emotional stress and strong pain. Most AF cases show the typical symptoms of pain and decreased range of motion within the first days after surgery, causing failure to pass the quality standards. Physiotherapy and rehabilitation do not ameliorate symptoms, limiting activities of daily living (ADL). Clinical diagnosis, differential diagnosis and a novel pahogenetic- and staging model of primary arthrofibrosis with therapeutic principles and preventive measures are introduced in this article.
Zusammenfassung:Die totale Kniearthroplastik ist in der großen Mehrheit der Fälle effizient, um Schmerzen zu beseitigen und die Gelenkfunktion zu verbessern. Dennoch gibt es immer noch einen Anteil an Patientinnen und Patienten, die mit der endoprothetischen Versorgung nicht zufrieden sind. Als Ursachen werden u.a. anhaltende Schmerzen, ein eingeschränktes Bewegungsgefühl, ein unnatürliches Kniegefühl und Instabilitätsbeschwerden angegeben. Auch berichten aktive Patientinnen und Patienten von Einschränkungen bei der Ausübung von High Level-Aktivitäten. Traditionelle Designs von Totalendoprothesen des Kniegelenkes können die physiologische Kinematik des Kniegelenkes nicht vollständig reproduzieren. Sog. medial pivotierende Systeme haben das Ziel, die normale Biomechanik des Kniegelenkes nachzubilden. Innenseitig sind sie so gestaltet, dass sie einer in einem passenden hochkongruenten Sockel einliegenden Kugel ähneln. Dies sichert, ähnlich wie bei einem natürlichen, gesunden Knie, in allen Ebenen die Stabilität und erlaubt eine konstante Bandspannung an der inneren Seite. Außen sind die Implantate wenig kongruent, was die natürliche rotierende Bewegung des Kniegelenkes erlaubt. Die Kombination aus einer natürlichen, nicht kompromittierten Kniebeweglichkeit und einer hohen Stabilität reproduziert die natürliche Biomechanik des Kniegelenkes. Dies ist die Basis für eine gute Kniefunktion im Alltag und im Sport. In Deutschland finden diese Versorgungskonzepte im Vergleich zu anderen Ländern eher selten, aber mit deutlich steigender Tendenz, Anwendung. Dieser Übersichtsartikel soll einen Einblick zu diesen, in Deutschland teilweise noch nicht sehr bekannten Versorgungskonzepten geben.
Summary: In the vast majority of cases total knee arthroplasty is efficient for pain relief and improving the joint function. However, there is still a subset of patients who are not satisfied with their replacement surgery. Reasons cited include persistent pain, restricted movement, an unnatural feeling of the knee and complaints of instability. Additionally, active patients sometimes report limitations in performing high-level activities. Traditional designs of total knee prostheses cannot fully replicate the physiological kinematics of the knee joint. Medial pivot systems aim to reproduce the physiological biomechanics of the knee joint. Medially, they resemble, similar to a natural and healthy knee, a ball fitting into a highly congruent socket, ensuring stability in all planes and allowing for a constant ligament tension on the medial side. Externally, these implants are less congruent, permitting the natural rotational movement of the knee joint. The combination of natural, uncompromised knee mobility and high stability is intended to reproduce a physiological biomechanic of knee joint. This is the basis for good knee function in daily activities and sports. In Germany, these treatment concepts are used relatively infrequently compared to other countries, although their use has increased significantly. This review article aims to provide insight into these concepts, which are still relatively unknown in Germany.
Zusammenfassung: Genaue Kenntnisse der Anatomie sind eine wichtige Voraussetzung, um Interventionen durchzuführen und zu guten Ergebnissen zu gelangen. Insbesondere lassen sich Risiken und Komplikationen vermeiden, wenn Gefahren bekannt sind. An der knöchernen Wirbelsäule gilt es, Übergangsanomalien zu erkennen und klar zu kommunizieren. Gebogene Strukturen müssen bei Durchleuchtung und Projektion auf den zweidimensionalen Bildschirm richtig interpretiert werden. Bei Injektionen in die Facettengelenke sind das kleine intra-artikuläre Volumen und die mögliche Kommunikation des Gelenkraums mit angrenzenden Räumen zu beachten. Die Kontrolle der Nadeltiefe im Spinalkanal ist bei interlaminären Injektionen wichtig, hier kann eine schräge Einstellung hilfreich sein. Die genaue Kenntnis möglicher Verläufe der benachbarten Arterien ist notwendig, um intra-arterielle Injektionen und damit möglicherweise schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden. Schließlich sind Kenntnisse über die Nerven relevant, damit gezielte Injektionen an die richtige Stelle gesetzt werden können.
Summary: Accurate knowledge of anatomy is an important prerequisite for carrying out interventions and achieving good results. In particular, risks and complications can be avoided if perils are known. It is important to recognize and clearly communicate transitional anomalies in the bony spine. Curved structures must be correctly interpreted during fluoroscopy and projection on the two-dimensional screen. When injecting facet joints, attention must be paid to the small intra-articular volume and possible communication between the joint space and adjacent spaces. Controlling the depth of the needle in the spinal canal is important for interlaminar injections; an oblique setting can be helpful here. Exact knowledge of possible courses of the neighboring arteries is necessary in order to avoid intra-arterial injections and thus potentially serious complications. Finally, knowledge about the nerves is important in order to be able to place targeted injections in the right place.
Zusammenfassung: Die vordere Kreuzband-Ruptur stellt eine relevante und ernsthafte Kniebandverletzung dar, die unbehandelt aufgrund der sagittalen Instabilität ggf. mit zusätzlicher komplexer Rotationsinstabilität zu Meniskus- und Knorpelschäden führt. Letztgenannte Schäden stellen prä-arthrotische Läsionen dar, die die Belastbarkeit, Sportfähigkeit sowie Mobilität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Der Goldstandard zur Behandlung der vorderen Kreuzband-Ruptur (VKB-Ruptur) stellt die Ersatzplastik (EP) dar. Autologe Transplantate zeigen signifikant geringere Re-Rupturraten gegenüber allogenen Transplantaten [1, 2]. Die gängigsten autologen Transplantate stellen die Semitendinosus- (Hamstring), Quadrizeps- und Patellasehne dar. Während der vergangenen Jahre kam es zu einem verstärkten Trend, die Quadrizepssehne als primäres Transplantat zu nutzen, wobei alle 3 letztgenannten Transplantate gute Ergebnisse ermöglichen mit unterschiedlichen Vor- und Nachteilen. Allerdings stellt die Inzidenz der VKB-Re-Ruptur nach wie vor ein relevantes Problem dar mit Werten zwischen 1,4% bis zu ca. 18% [3, 4]. Teilweise wurde auch über höhere Re-Rupturraten berichtet. Während der vergangenen 2 Jahrzehnte wurden durch einen enormen internationalen Studienaufwand viele Einflussfaktoren analysiert, die eine Re-Ruptur der VKB-EP begünstigen. Ziel dieses Artikels ist die Zusammenfassung der wesentlichen zu berücksichtigenden Begleitfaktoren, um die Ergebnisprognose des VKB-Re-Ersatzes zu optimieren und nicht nur das VKB erneut „isoliert“ zu ersetzen. Das Verständnis bestehender koinzidenter peripherer Instabilitäten sowie knöcherne Abweichungen bzw. Deformitäten sollten konsequent klinisch und radiologisch analysiert und in die operative Strategie des VKP-Re-Ersatzes eingeplant werden.
Summary: ACL reconstruction (ACLR) is a suitable surgical treatment option for symptomatic ACL instability. The aim is to restore stability and avoid meniscal and chondral knee damage due to persistent knee instability. ACLR provides good results and is the gold standard using autologous tendon grafts. However, the re-rupture rate after ACLR has been reported to extend to 18%. Many studies had the aim to analyse influencing parameters as concomitant peripheral ligamentous injuries and bony deformities. Relevant rotational instabilities can be addressed surgically by different additional techniques. Biomechanical studies showed the influence of different alignment abnormalities and their effect on the ACL and re-rupture rate. The aim of this article is to give a short overview of possible methods to analyse the cause of ACLR re-rupture. Based on the latter diagnostic results surgical treatment options are presented providing the latest trends in the rather complex field of revision ACLR.
Zusammenfassung:Verletzungen der Kollateralbänder am Kniegelenk sind keine Seltenheit. Die Innenband- (MCL) Läsion gehört zu den häufigsten Sportverletzungen. Anders die Außenband- (LCL) Läsion, welche nur sehr selten isoliert auftritt. Bei beiden Verletzungen ist eine differenzierte Diagnostik notwendig, um das Ausmaß der Verletzung und Begleitverletzungen beurteilen zu können. Die Innenbandverletzung kann oft mittels konservativer Therapie zu einer stabilen Ausheilung gebracht werden. Einige Rissformen sollten jedoch mit primärer Naht, Refixation mit Augmentation (Ligament Bracing) oder anatomischer Rekonstruktion operativ therapiert werden. Die sehr seltene isolierte Außenbandverletzung kann ebenfalls bei Instabilität Grad I und II mit guten Ergebnissen konservativ ausbehandelt werden. Bei höhergradigen Instabilitäten rückt zunehmend die anatomische Rekonstruktion in den Fokus. Ziel dieses Artikels ist es, eine Übersicht über Anatomie, Verletzungsformen und Therapiemöglichkeiten von akuten Innen- und Außenbandrupturen am Kniegelenk zu geben.
Summary: Injuries to the collateral ligaments in the knee joint are quite prevalent. Among the most common injuries is a tear to the medial collateral ligament (MCL). Isolated fibular collateral ligament (LCL) injuries are rarely seen. Both injuries require a detailed diagnostic workup to assess the extent and concomitant injuries. Conservative treatment can often achieve stable healing of MCL injuries, but some tears may require surgery, such as primary suturing, refixation with augmentation (ligament bracing), or anatomic reconstruction. Conservative treatment can be effective as well for grade I and II instabilities for fibular collateral ligament injuries. However, anatomic reconstruction is increasingly becoming the preferred treatment for higher grades of instability. This article provides an overview of the anatomy, injury types, and treatment options for acute collateral ligament injuries.
Zusammenfassung: Das hintere Kreuzband (HKB) besitzt eine Reißfestigkeit von durchschnittlich 739–1627 Newton und ist somit das kräftigste Ligament im Kniegelenk [1]. Verletzungen des HKB sind selten. Die jährliche Inzidenz der isolierten HKB-Ruptur beträgt 1,8 pro 100.000 Einwohner [2, 3]. In über 60% der HKB-Verletzungen liegt eine Kombinationsverletzung vor [4]. Am häufigsten ist dabei die posterolaterale Gelenkecke betroffen [5]. Die typischen Unfallmechanismen sind das prätibiale Anpralltrauma bei gebeugtem Kniegelenk (dashboard injury) oder der Sturz auf das gebeugte Kniegelenk [6]. Da die Inhibierung der dorsalen Translation der Tibia gegenüber dem Femur bei flektiertem Kniegelenk die Hauptfunktion des HKB darstellt, nimmt es in dieser Position den Großteil der Unfallenergie auf. Weitere Unfallmechanismen, bei denen es zur HKB-Ruptur kommen kann, sind das Hyperextensionstrauma, das Hyperflexionstrauma oder Rotationstraumata, vor allem in Kombination mit einem Varusstress. In diesen Fällen liegt jedoch meistens eine Kombinationsverletzung vor [7]. Die Diagnostik erfolgt in der akuten Phase mittels Magnetresonanztomografie (MRT) und in der chronischen Phase mittels gehaltener Röntgenaufnahmen. Die gehaltenen Röntgenaufnahmen sind der Goldstandard, um die AP-Stabilität des Tibiofemoralgelenkes zu quantifizieren und damit die Funktionsfähigkeit des HKB zu beurteilen [8]. Isolierte HKB-Verletzungen können aufgrund der guten Vaskularisierung des HKB erfolgreich konservativ therapiert werden [9, 10]. Symptomatische, vollständige Rupturen des HKB, die in den gehaltenen Röntgenaufnahmen eine hintere Schublade von mehr als 8mm im Seitenvergleich aufweisen, sollten für eine operative Therapie in Betracht gezogen werden [11, 12]. HKB-Rupturen in Kombination mit anderen ligamentären Verletzungen sollten der operativen Therapie zugeführt werden. Patientinnen und Patienten mit einer frustranen konservativen Therapie und einer symptomatischen Instabilität kleiner als 8mm im Seitenvergleich können ebenfalls operativ mittels eines hinteren Kreuzbandersatzes behandelt werden. In solchen Fällen kann ein vorheriger Brace-Test mit dynamischer HKB-Orthese sinnvoll sein. Für die Rekonstruktion des HKB sind eine Vielzahl von Techniken beschrieben. So kann man primär in Einzelbündeltechnik und Doppelbündeltechnik unterscheiden. In der Einzelbündeltechnik wird das anterolaterale (AL-) Bündel rekonstruiert. In der Doppelbündeltechnik wird sowohl das AL-Bündel als auch das posteromediale (PM-) Bündel rekonstruiert. Weiterhin kann man zwischen der transtibialen Tunneltechnik und der tibialen Inlaytechnik unterscheiden. Die tibiale Tunneltechnik wird arthroskopisch assistiert durchgeführt. Für die tibiale Inlaytechnik wird klassischerweise ein offener dorsaler Zugang benötigt. Der Erfolg des hinteren Kreuzbandersatzes hängt von zahlreichen Faktoren ab. In der Literatur wird von Misserfolgsraten von bis zu 35–43% berichtet [4, 13]. Das Ziel dieses Artikels ist es, die negativen Prädiktoren des hinteren Kreuzbandersatzes auf Grundlage der aktuellen Literatur darzustellen.
Summary: The posterior cruciate ligament (PCL) has a tensile strength of approximately 739–1627 N, making it the strongest ligament in the knee joint [1]. Isolated PCL injuries are rare, with an annual incidence of 1.8 per 100,000 inhabitants [2, 3]. Concomitant ligamentous injuries occur in approximately 60% of PCL injuries, with posterolateral corner injuries being the most common [5]. Typical injury mechanisms include a direct blow to the anterior tibia with the knee in flexion (dashboard injury) or a fall onto a flexed knee [6]. The primary function of the PCL is to resist posterior translation of the tibia relative to the femur. During knee flexion, the PCL is under increased tension. Thus, the application of a posteriorly directed force on the tibia of a flexed knee places the PCL under significant strain and, with sufficient force, can lead to PCL rupture. Other mechanisms that can lead to a PCL injury include hyperextension or hyperflexion type injuries, or rotational injuries, especially in combination with varus stress. In these cases, combined injuries are typically present [7]. Diagnosis in the acute phase is performed using magnetic resonance imaging (MRI), and in the chronic phase with stress radiographs. Stress radiographs are the gold standard for quantifying anteroposterior stability of the tibiofemoral joint, thereby assessing PCL functionality [8]. Isolated PCL injuries can be successfully treated conservatively due to the ligament‘s good vascularization [9, 10]. Symptomatic, complete PCL tears showing a posterior drawer of more than 8mm on stress radiographs compared to the contralateral side should be considered for surgical treatment [11, 12]. PCL tears in combination with other ligamentous injuries should also be treated surgically. Patients with unsuccessful conservative treatment and symptomatic instability of less than 8mm compared to the contralateral side can also be treated surgically with PCL reconstruction. In such cases, a prior brace test using a dynamic PCL orthosis may be useful. A variety of techniques have been described for PCL reconstruction. Typically PCL reconstruction is performed using either a single-bundle or double-bundle technique. In the single-bundle technique, the anterolateral (AL) bundle is reconstructed, while in the double-bundle technique, both the AL and the posteromedial (PM) bundles are reconstructed. Further distinctions can be made between the transtibial tunnel technique and the tibial inlay technique. The tibial tunnel technique is performed arthroscopically, whereas the tibial inlay technique traditionally requires an open posterior approach. The success of PCL reconstruction depends on numerous factors. Failure rates of up to 35–43% have been reported in the literature [4, 13]. The aim of this article is to present the negative predictors of PCL reconstruction based on current literature.
Zusammenfassung: Konservative und operative Therapie haben ihren Stellenwert in der Behandlung der VKB-Ruptur. Das Risiko für Begleitverletzungen wird durch eine VKB-Rekonstruktion reduziert. Beruflicher und sportlicher Anspruch, junges Patientenalter, hohes Ausmaß an bestehender Instabilität und das Vorhandensein von Begleitverletzungen sind Indikatoren, die in der Empfehlung einer operativen Therapie resultieren sollten. Hierbei scheint sich, im Hinblick auf Versagensrate oder der Zeit zur Rückkehr zum Sport, kein Transplantat als alleiniger Favorit durchzusetzen. Patellasehne, Quadrizepssehne und Hamstringsehnen sind mit individuellen Unterschieden gute Optionen für die Rekonstruktion des VKBs, die Peroneus longus-Sehne und Allografts mit gewissen Einschränkungen sind mögliche Alternativen. Ein patientenspezifisches Vorgehen kann das Outcome optimieren.
Summary: Non-operative and surgical therapy have their place in the treatment of ACL rupture. The risk of associated injuries is reduced by an ACL reconstruction. Professional sports, young patient age, high degree of existing instability and the presence of concomitant injuries are indicators that should result in the recommendation of surgical therapy. In terms of failure rate or time to return to sport, no transplant appears to be the sole favorite. With individual differences, the patellar tendon, quadriceps tendon, and hamstring tendons are good options for reconstructing the ACL. The peroneus longus tendon and allografts with their limitations are possible alternatives. A patient-specific approach can optimize the outcome.
Zusammenfassung:Die primäre Naht der akuten VKB-Ruptur hat in den 2010er Jahren durch die Entwicklung der Ligamys-Technik eine Renaissance erlebt. Aktuell werden vor allem eine dynamische (Ligamys) oder statische Augmentation (z.B. Internal Brace) mit einem reißfesten Faden vollzogen, um die Einheilung des vorderen Kreuzbandes zu verbessern. Neben der biomechanischen Unterstützung der Einheilung des vorderen Kreuzbandes gibt es auch erste Bestrebungen zur biologischen Unterstützung mittels des von Martha Murray entwickelten „BEAR“-Verfahrens. In den letzten Jahren konnten mittlerweile einige klinische Studien zeigen, dass bei einer unkritischen Patientenselektion mit deutlich erhöhten Rerupturquoten zu rechnen ist. Diese zum Teil stark erhöhten Rerupturquoten können positiv beeinflusst werden, wenn eine besonders zuträgliche Rupturform (proximal, ein Strang und intakter Synovialschlauch), ein geringeres Aktivitätsniveau mit Tegner-Score 7 vorliegt und wenn die Patientin/der Patient eher älter als 30 Jahre ist. Anhand der aktuellen Studienlage konnte bislang kein evidenter Hinweis auf einen klinischen Vorteil der kreuzbanderhaltenden Verfahren im Vergleich zum Goldstandard der VKB-Rekonstruktion aufgezeigt werden. Insgesamt ist das Evidenzlevel zu einigen Verfahren jedoch nach wie vor eher gering, sodass genauere Aussagen nicht möglich sind.
Summary: Primary suturing of acute ACL rupture has experienced a renaissance in the 2010s with the development of the Ligamys technique. Currently, dynamic (Ligamys) or static augmentation (e.g. Internal Brace) with a strong suture is used to improve the healing of the anterior cruciate ligament. In addition to biomechanical support of anterior cruciate ligament healing, there are also initial efforts to provide biological support using the „BEAR“ procedure developed by Martha Murray. In recent years, a number of clinical studies have now shown that significantly increased rerupture rates can be expected if patients are not selected critically. These partly strongly increased rerupture rates can be positively influenced, if a particularly beneficial rupture form (proximal, one strand and intact synovial tube), a lower activity level with Tegner Score 7 is present and if the patient is rather older than 30 years. Based on the current body of studies, no evidence of a clinical advantage of cruciate ligament-preserving procedures compared with the gold standard of ACL reconstruction has been demonstrated to date. However, overall the level of evidence for some procedures is still rather low, therefore more precise statements are not possible.
Zusammenfassung: Rupturen des hinteren Kreuzbands (HKB) stellen eine schwere Verletzung des Kniegelenks dar. Da sie zu einer erheblichen Instabilität des Kniegelenks mit deutlicher Funktionseinschränkung führen können, müssen sie frühzeitig erkannt werden, um die optimale Therapie einleiten zu können. Dieser Artikel gibt eine Übersicht über die klinische und radiologische Diagnostik einer HKB-Verletzung und die sich daraus ergebenden therapeutischen Möglichkeiten. Frische isolierte HKB-Rupturen können konservativ behandelt werden, wohingegen Kombinationsverletzungen zusammen mit posteromedialen bzw. posterolateralen Instabilitäten oder chronische Verletzungen operativ therapiert werden sollten.
Summary: Ruptures of the posterior cruciate ligament (PCL) are severe injuries of the knee. As they may cause an instability of the knee with a significant loss of function, they have to be detected at an early stage to initiate the optimal therapy. This article gives an overview about essential clinical and radiological diagnostic tools and the different treatment options. Acute isolated PCL injuries can be treated conservatively whereas PCL lesions in combination with instabilities of the posteromedial and/or the posterolateral corner or chronic injuries should be treated operatively.
Zusammenfassung: Periphere Rotationsinstabilitäten können auch nach primärer Stabilisierung mittels einer Kreuzbandplastik chronisch persistieren und somit einen häufigen Grund für eine Reruptur, ein schlechteres klinisches Outcome sowie funktionelle Instabilität bilden. Diese Arbeit soll daher die anatomisch-funktionelle Verbindung zwischen peripheren Rotationsinstabilitäten und den anteromedial bzw. anterolateral stabilisierenden Kapselbandstrukturen des Kniegelenks beschreiben. Verschiedene chirurgische Techniken und ihre klinischen Ergebnisse werden dargestellt, einschließlich der Verwendung von autologen Sehnentransplantaten. Ziel dieses Beitrages ist es, einen Überblick über die aktuell klinisch durchgeführten anteromedialen und anterolateralen Stabilisierungsverfahren zu geben und somit ein tieferes Verständnis für die Mechanismen der Kniegelenkinstabilität und ihre optimalen Behandlungsstrategien zu vermitteln.
Summary: Peripheral rotational instabilities of the knee can persist chronically even after primary stabilization using cruciate ligament grafting, often leading to reasons for re-rupture, worse clinical outcomes, and functional instability. This work aims to describe an anatomical-functional connection between peripheral rotational instabilities and the anteromedial and anterolateral stabilizing capsule ligament structures of the knee joint. Various surgical techniques and their clinical outcomes are presented, including the use of autologous tendon grafts. The goal of this contribution is to provide an overview of the currently clinically performed anteromedial and anterolateral stabilization procedures, thereby imparting a deeper understanding of the mechanisms of knee joint instability and their optimal treatment strategies.
