Einleitung: Die Implantation von Hüft- und Kniegelenkprothesen gehört in Deutschland zu den 15 häufigsten operativen Eingriffen bei stationären Patienten. Die periprothetische Fraktur nimmt demensprechend an Inzidenz zu. Die Mortalität innerhalb der ersten 12 Monate nach Behandlung derartiger Verletzungen liegt bei ca. einem Drittel der Patienten, nach 30 Monaten in einigen Studien sogar bei bis zu 46%. Die vorliegende prospektive Studie bietet Daten zum 12-Monats-Verlauf dieses fragilen Patientenguts.
Material und Methoden: Eingeschlossen wurden prospektiv Patienten mit periprothetischer Fraktur des Femur bei einliegender Endoprothese des Kniegelenks und/oder des Hüftgelenks. Die Versorgung erfolgte mini-open oder minimalinvasiv mittels NCB-Plattenosteosynthese. Der Einschluss erfolgte während des stationären Aufenthalts durch den betreuenden Studienarzt und eine study nurse. Die Nachuntersuchungen erfolgten nach 6 Wochen, 12 Wochen, 6 Monaten und einem Jahr. Erfasst wurden neben biometrischen Daten wie dem Alter, dem Geschlecht und der Komorbidität auch Komplikationen, Revisionen und die Mobilität im Jahresverlauf.
Ergebnisse: Bis Dezember 2017 konnten 103 Patienten mit 107 Frakturen ausgewertet werden. Sie waren zu 77% weiblich, im Schnitt 78±10 Jahre alt und verblieben im Mittel 16±9 Tage im Krankenhaus. Die präoperative ASA-Klassifikation betrug 2,7±0,6. Etwa gleich viele Patienten wurden mini-open oder minimalinvasiv operiert. Im Mittel sind 6±1,6 Schrauben prothesennah und 5±1,8 Schrauben prothesenfern platziert worden. Bei der Versorgung interprothetischer Frakturen wurden im Mittel 7±1,6 Schrauben um die der Fraktur am nächsten gelegenen Prothesenregion und 6±1,6 Schrauben um den gegenseitigen Prothesenpartner platziert. Während des stationären Aufenthalts erlitten N=39 (38%) Patienten teils mehrfache internistische Komplikationen, vor allem Harnwegsinfekte und pulmonale Komplikationen. Während des Follow-ups traten nephrologische Komplikationen in den Vordergrund. Während des Studienintervalls traten 7,5% Minor-Revisionen wie störende Schrauben und Hämatoserome auf. An Major-Revisionen zeigten sich 11%, darunter 3 Pseudarthrosen (2,8%) die im weiteren Verlauf zur Ausheilung gebracht werden konnten. Infektionen traten nicht auf. 88% der Patienten waren präoperativ mobil, nach einem Jahr waren noch 82% der überlebenden Patienten mobil. 21 Patienten verstarben zu unterschiedlichen Zeitpunkten des Studienintervalls, 3% hiervon während des stationären Aufenthalts.
Schlussfolgerungen: Ein standardisiertes Vorgehen, bestehend aus minimalinvasiv oder mini-open gewähltem Zugang, unter Verwendung polyaxial winkelstabiler Implantate mit im Mittel 6 prothesennah und 5 prothesenfern eingebrachten bikortikalen Schrauben, gefolgt von einer 6-wöchigen Entlastung, ermöglicht eine sichere Versorgung dieser Frakturen. Dieses Vorgehen vorausgesetzt, lassen sich Frakturen des Femur mit ähnlichen Komplikationstraten und ähnlicher Mortalität, verglichen zu typischen geriatrischen Frakturen, wie beispielsweise der proximalen Femurfraktur versorgen. Die Pseudarthroseraten zeigen sich niedrig, die Rate an postoperativen Infektionen ebenfalls.
Introduction: Arthroplasty of the hip and knee is one of the 15 most frequent operations in Germany. Periprosthetic fracture is one of the most feared complications following primary or revision arthroplasty. Mortality following treatment for periprosthetic fracture affects one third of cases after one year, and after 30 months, a mortality rate up to 46% is described. The present prospective investigation provides data concerning the one-year follow-up of this fragile geriatric patient cohort.
Methods: This is a prospective single-centre observation study of periprosthetic femoral fractures with stable implants. Patients with periprosthetic fractures around total knee arthroplasty and periprosthetic fractures around total hip arthroplasty as well as interprosthetic fractures were included. All patients were treated through a minimally invasive or mini-open technique using a polyaxial non-contact bridging plate. The data were collected during a study period of one year, with follow-ups at 6 and 12 weeks, and after 6 and 12 months. Baseline data as age, gender and comorbidities as well as complications, revisions, mobility and mortality were documented.
Results: Until December 2017, 103 patients with 107 fractures were registrated. 77% of the included patients were female, the mean age was 78±10y and the mean length of stay in a hospital was 16±9 days. Preoperative ASA classification was 2, 7± 0,6. Nearly the same amount of patients received treatment through either a minimally invasive or mini-open technique. In mean, 6 ±1,6 screws at the site of prosthesis and 5 ±1,8 diaphyseal screws were placed. N=39 (38%) of patients underwent one or more non-operative complications during the in-hospital stay, and most of them were urinary tract infections and respiratory infections. During follow-up, renal complications came to the forefront. There were 7,5% minor revisions such as haematoseromas or irritating screws and 11% major revisions, including three nonunions (2,8%). All of them achieved fracture healing during follow-up. There were no primary infections. 88% of patients were preoperatively mobile. After one year, mobility could be obtained in 82% of treated patients. 21 patients died during the study period, and 3% died during the in-hospital period.
Conclusion: A standardised treatment of periprosthetic fractures, including the less-invasive insertion technique, the utilisation of polyaxial angular stable implants, fixed by 6 periprosthetic and 5 diaphyseal screws, followed by no weight-bearing periods of 6 weeks, provides safe and reproducible results. In this way, the care of periprosthetic fractures can be obtained with similar results concerning complications and mortality towards the treatment of other geriatric fractures like hip-related fracture. The rate of non-unions is low, and postoperative infections proved to be rare.
Zusammenfassung: Die Ballonkyphoplastie ist eine effiziente Therapieoption zur Behandlung von Wirbelkörperfrakturen. Sie ermöglicht eine schnelle Frakturstabilisierung und eine rasche postoperative Schmerzreduktion. Alternativ zur Ballonkyphoplastie besteht das Konzept der konservativen Therapie. Ziel dieser Arbeit war der Vergleich des Therapieerfolgs zwischen Ballonkyphoplastie und konservativer Therapie in der Behandlung von frischen, stabilen, traumatischen Wirbelkörperfrakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule.
Aus den Ergebnissen kann gefolgert werden, dass im untersuchten Patientengut das Outcome durch die Ballonkyphoplastie dem der konservativen Therapie überlegen ist. Dies zeigt sich an einem höheren Körperfunktionsstatus in den Aktivitäten des täglichen Lebens sowie einer geringeren Schmerzintensität und kann durch die Verbesserung objektiver radiomorphologischer Parameter zusätzlich belegt werden.
Summary: Balloon kyphoplasty is an effective therapy option for the treatment of vertebral body fractures. It enables rapid fracture stabilization and rapid postoperative pain reduction. Alternatively, there is the concept of conservative therapy. The aim of this work was the comparison of the therapeutic success between balloon kyphoplasty and conservative therapy in the treatment of fresh stable traumatic vertebral body fractures of the thoracic and lumbar spine.
From the results it can be concluded that in the examined patients the outcome of balloon kyphoplasty is superior to that of conservative therapy. This is proven by a higher body function status in the activities of daily life, as well as a lower pain intensity and can be further demonstrated by the improvement of objective radiomorphological parameters.
Hintergrund und Ziel der Arbeit: Die digitale Transformation ist ein aktuell stattfindender, fundamentaler Wandlungsprozess des medizinischen Versorgungssystems. Aber worin bestehen die Veränderungen, und welche Kompetenzen benötigen Ärzte, um im digitalen Zeitalter effektiv handeln zu können? Der Beitrag möchte zum einen die Veränderungen und die hierfür notwendigen Kompetenzen beleuchten, die Ärzte im Allgemeinen und Orthopäden und Unfallchirurgen im Spezifischen benötigen. Zum anderen wird das erste deutschsprachige „Curriculum 4.0“ vorgestellt, welches die digitale Transformation im Medizinstudium abbildet.
Methoden: Das Blended-learning-Curriculum „Medizin im digitalen Zeitalter“ adressiert in 5 Modulen die diversen Transformationsprozesse der Medizin von digitaler Kommunikation über Smart Devices und medizinische Apps, Telemedizin, virtuelle/augmentierte und robotische Chirurgie bis hin zu Künstlicher Intelligenz und Big Data.
Ergebnisse: Die Evaluation des Kurskonzepts erfolgte sowohl qualitativ als auch quantitativ und demonstriert einen Kompetenzgewinn in den Bereichen „Wissen“ und „Fertigkeiten“ sowie eine differenziertere „Haltung“ nach Kursabschluss.
Diskussion: Die didaktische Vermittlung digitaler Kompetenzen ist ein relevanter Bestandteil der Weiterentwicklung des Medizinstudiums und der Fort- und Weiterbildung. Bei der Entwicklung dieser Curricula muss jedoch auch die hohe Geschwindigkeit des Veränderungsprozesses der digitalen Transformation beachtet und eine curriculare Anpassung im Sinne eines „agility by design“ bereits bei der Konzeption ermöglicht werden.
Background and goal of the work: The digital transformation is a currently occurring, fundamental transformation process of the medical system. But what are the changes? What skills do doctors need to be able to act effectively in the digital age?
First, the article aims to address the changes and the competences, which physicians in general and orthopedic and trauma surgeons need. Secondly, the first German „Curriculum 4.0“ is presented, which depicts the digital transformation in medical studies.
Methods: The blended learning curriculum „Medicine in the Digital Age“ addresses in five modules the diverse transformation process. It covers topics ranging from digital communication, smart devices and medical apps, telemedicine, virtual, augmented, robotic surgery to artificial intelligence and big data.
Results: The evaluation of the course concept was both qualitative and quantitative and demonstrates a gain in competence in the areas of „knowledge“ and „skills“ as well as a more differentiated „attitude“ after completion of the course.
Discussion: The teaching of digital skills is a relevant component of future curriculum development in medical studies and also a challenge for continuing medical education. In the development of these curricula, the speed of the transformation process must be considered. A curricular adaptation in the sense of an „agility by design“ is hereby a purposeful approach.
Zusammenfassung: Das KnorpelRegister DGOU wurde im Oktober 2013 initiiert und erlaubt die prospektive Erfassung von Patienten mit Knorpelschäden am Kniegelenk, der Hüfte und dem oberen Sprunggelenk (OSG). Anders als prospektiv-randomisierte Studien bildet es die Versorgungsrealität in Deutschland ab und erlaubt somit für die Behandlung von Knorpelpatienten relevante und wertvolle Schlussfolgerungen. Die ersten Publikationen detektieren hierbei interessante epidemiologische Zusammenhänge, aber auch wichtige Informationen über die Gelenkfunktion und Komplikationen knorpelregenerativer Operationstechniken.
Summary: The German Cartilage Registry (KnorpelRegister DGOU) was initiated in October 2013 and allows the prospective enrollment of patients with cartilage damage to the knee joint, the hip and the ankle joint. In contrast to prospective randomized studies, it represents the unselected reality of cartilage repair patients in Germany, allowing relevant and valuable conclusions for the treatment of these patients. The first publications describe interesting epidemiological data, but also important information about the joint function in patients suffering from cartilage defects as well as complications of cartilage-regenerative surgical techniques. The present article describes the German Cartialge Registry and summarizes recent publications.
Zusammenfassung: Welchen Stellenwert hat die Elastografie in der MSK-Sonografie aktuell? Als Varianten unterscheidet man Strain-, Arfi- und Shear-wave-Elastografie. Publikationen finden sich für die Achillessehne, Rotatorenmanschette, Patellarsehne, Epicondylopathie, Faszien und die Muskulatur. Pathologische Gewebeveränderungen sind mit allen Methoden erfassbar – quantitativ verlässlich sind Strain-Histogramm und Shear-wave. Die praktische Anwendung an der Achillessehne bei Diagnostik und Therapiekontrolle wird demonstriert. Nur wenige Studien untersuchen bisher Krankheitsverlauf und therapeutische Konsequenzen – die Literatur wächst jedoch zur Zeit stetig.
Summary: How important is elastography in MSK sonography? Strain, arfi and shear wave elastography can be distinguished as variants. By all of these methods pathological tissue changes can be detected. Quantitatively reliable are the strain histogram and shear wave method. Already some publications for the Achilles tendon, rotator cuff, patellar tendon, epicondylopathy, fascia and musculature have been published. In this paper the practical application on the Achilles tendon during diagnosis and therapy control is demonstrated. So far only a few studies have examined the course of the disease and therapeutic consequences. But the literature is currently growing.
Zusammenfassung: Kein Gelenk ist besser für die Ultraschalldiagnostik geeignet als das Schultergelenk. Hier ist sie das primäre bildgebende Verfahren und hat im subakromialen Raum und bei der Detektion von Labrumdefekten zwischen 2 und 5 Uhr den gleichen Aussagestellenwert wie die MRT ohne intraartikuläre Kontrastmittelgabe. Bei liegendem Metallimplantat hat die US-Diagnostik der Weichteile gar ein Alleinstellungsmerkmal. Sie ist einfach einsetzbar für die wichtige Differenzierung zwischen Schultereckgelenkverletzungen ohne und mit Verletzung der deltotrapezoidalen Muskelschlinge. Die US-Diagnostik leistet wertvolle Dienste in der Unterscheidung zwischen mechanisch und entzündlich verursachten Reizzuständen des Glenohumeralgelenkes. Die Struktur-Ortung erhöht die Trefferquote bei intraartikulären Infiltrationen und ermöglicht überhaupt erst eine gezielte Stoßwellentherapie bei Tendinosis calcarea. Intraoperativ ist sie nach primärer Ortung eine große Hilfe auch in der Beurteilung des Behandlungserfolgs.
Summary: No other joint is more suitable for ultrasound diagnosis than the shoulder joint. Here it is the primary imaging procedure and has the same meaningful significance as MRI without intra-articular contrast agent administration in the subacromial space and in the detection of labrum defects between 2 and 5 o‘clock. In the case of a lying metal implant, US soft tissue diagnostics even has a unique selling proposition. It is easy to use for the important differentiation between AC joint injuries without and with deltotrapezoidal muscle loop injury. US diagnostics are valuable in distinguishing between mechanical and inflammatory irritation of the glenohumeral joint. The US guided structure localisation increases the hit rate in intra-articular infiltration and allows only a targeted shock wave therapy in the treatment of Tendinosis calcarea. Intraoperatively, ultrasound diagnostics is after primary positioning a great help in the assessment of treatment success.
Zusammenfassung: Fibulare Bandverletzungen sollen nach dem Grad der Schädigung differenziert behandelt werden. Die Sonografie ist das einzige bildgebende Verfahren, das die Darstellung der Bandstrukturen unter dynamischer Stabilitätstestung erlaubt. Es steht damit ein unmittelbar bei der Erstversorgung einsetzbares diagnostisches Instrument zur Beurteilung der Gelenkstabilität zur Verfügung. Weitere Vorteile sind fehlende Invasivität und Strahlenbelastung. Hämarthros, Kontinuität der Bänder sowie das Ausmaß der Instabilität können vom Behandler sofort und unter Realtime-Bedingungen schmerzfrei erfasst und dokumentiert werden. Die Informationen erlauben eine direkte, der funktionellen Schädigung angepasste Behandlung.
Summary: Injuries of the fibular ankle ligaments should receive treatment according to their degree of damage. Ultrasound uniquely serves to visualize the ligament structures under dynamic testing. This method allows to immediately evaluate ankle joint stability. The lack of invasivity and radiation are further advantages. The examiner focusses real-time and painless on hemarthrosis, ligament continuity and the extent of instability. Damage adapted treatment can thus be established.
Zusammenfassung: Die Sonografie eignet sich hervorragend als erste bildgebende diagnostische Methode für die meisten Sehnenpathologien. Die Vorteile des Ultraschalls ergeben sich einerseits durch die hohe Auflösung und ausgezeichnete Weichteildarstellung, andererseits durch die Möglichkeit der dynamischen Untersuchung. Zudem erlaubt die Farb- bzw. Power-Doppler-Sonografie Rückschlüsse auf die entzündliche Aktivität der Erkrankung. Die sonografische Untersuchung ist somit der MRT an „diagnostischer Performance“ in den meisten Fällen überlegen. Wichtige Artefakte der Methode, wie z.B. das Phänomen der Anisotropie, müssen dem Untersucher bekannt sein. Sowohl entzündliche Veränderungen, wie Tenosynovialitiden, Enthesitiden als auch degenerative und verletzungsbedingte Läsionen können sicher erkannt werden. Dieses Kapitel gibt einen kurzen Überblick über die aktuellen Möglichkeiten und Limitationen des diagnostischen Ultraschalls von Sehnenerkrankungen.
Summary: Due to it´s high resolution and the possibility of dynamic examination sonography should be the first imaging modality for the diagnosis of tendon pathologies. Furthermore nearly all tendons are readily accessible. With the help of power-Doppler mode inflammation is easy to indentify. Thus the diagnostic performance of sonography is even better than MRI. Nevertheless important artifacts like anistoropy have to be kept in mind. Tendon injuries, overuse as well as rheumatic disorders like enthesitis and tenosynovitis can be revealed by ultrasound. This chapter gives a brief overview of the feasibility, technique and limitations of current tendon sonography.
Zusammenfassung: Sonografisch gezielte Injektionen an der Wirbelsäule, Gelenkfacetten- und Wurzelblockaden, Kaudalanästhesien und Blockaden der Intercostalnerven haben sich in den letzten 30 Jahren im diagnostisch/therapeutischen Spektrum fest etabliert. Im Gegensatz zur Führungskontrolle mit konventionellem Röntgenbildwandler und den Schnittbildverfahren CT und MRT ist die Sonografie leichter verfügbar, strahlungsfrei und ermöglicht mit vergleichsweise geringem technischen und organisatorischen Aufwand eine anschauliche und zielsichere Steuerung der gewünschten Punktion und Injektion in Echtzeit. Orthopäden, Unfall- und Neurochirurgen und Anästhesisten haben aus ihrer jeweiligen fachlichen Perspektive heraus Standardebenen und Untersuchungstechniken entwickelt und veröffentlicht, die Eingang in die tägliche Praxis gefunden haben [1, 2, 3, 5, 6]. Anhand der Daten aus über 30 Jahren Ultraschalldiagnostik in Klinik und Praxis und zahlreichen Fortbildungskursen werden die wichtigsten Injektionstechniken je Wirbelsäulenabschnitt in Abhängigkeit von den unterschiedlichen anatomischen Gegebenheiten dargestellt.
Summary: Over the last 30 years techniques of ultrasound-guided injections at the vertebral column, joints, facets and spinal nerve roots have developed to be an established tool to diagnose and treat acute and chronic vertebral pain. Compared to guidance by conventional x-ray image converters and the cross-sectional techniques CT and MRI, ultrasound is more easily available, free of radiation, and allows real-time observation of the process of puncture/injection and targeting the correct anatomical structures at the correct spot by rather simple means of technical equipment and organization. Orthopedic surgeons, radiologists and anesthesists have developed standard views and procedures of ultrasound-controlled injections according to their individual needs. Current textbooks include some of these views and procedures used in daily practice [1, 2, 3, 5, 6]. In this review the most important injection procedures, as far as the different vertebral segments and the sacroiliacal joint are concerned, are demonstrated with the specific anatomical landmarks as have been developed in 35 years of practical experience in ultrasound diagnostics and taught in numerous instructional courses.
Zusammenfassung: Pathologien der Achillessehnen sind sehr häufig – vor allem bei Lauf- und Sprungsportlern. Die Sonografie ist das wertvollste Tool in der Diagnostik und zur Indikationsstellung und Durchführung diverser Therapieverfahren.
Die Strukturveränderungen der Sehne, die mit der in aller Regel vorliegenden Degeneration einhergehen, umfassen Einlagerungen von Proteoglykanen und Wasser, Desorganisation der Kollagenstrukturen, Zellkernvermehrungen und die Einsprossung von Neogefäßen. Diese Veränderungen können sonografisch gut visualisiert werden. Die degenerativ veränderte Sehne zeigt sich verdickt, hypoechogen und gefäßinjiziert. Bei den Insertionspathologien sowie dem Vorliegen von metabolischen Begleiterkrankungen finden sich darüber hinaus häufig intratendinöse Kalzifikationen – die erkannt werden sollten, da sie mit einem schlechteren Outcome bei konservativer Therapie vergesellschaftet sind.
Die Sehnen sollten im entspannten Zustand in ihrer gesamten Länge im Längs- und Querschnitt beurteilt werden. Die dynamische Untersuchung liefert bei der Beurteilung von Rupturen wertvolle Zusatzinformationen. Beginnende Tendinopathien können unter Zuhilfenahme der Elastografie am sensitivsten detektiert werden. Für die Darstellung und Therapie der Neovaskularisationen ist ein guter Farb- oder Power-Dopplermodus entscheidend.
Summary: Achilles tendinopathy is very common in the sporting population, especially in running and jumping athletes. Ultrasound is the most useful diagnostic tool because it is readily available and allows dynamic examination. Tendinosis is characterised by disorganization of the collagen structure with degeneration from collagen I into collagen III as well as increase in proteoglycane and water content and neurovascular ingrowth. Those histological changes can be visualised by ultrasound resulting in thickening of the tendon, hypoechogenity and neovascularisation in colourdoppler or powerdoppler. In insertional tendinopathies and metabolic disorders, intratendinous calcifications may be found. They are important to detect, because they are often associated with a worse outcome.
The most sensitive assessment in early tendinosis is elastography in combination with B-mode scan. Ultrasound can also guide therapy and is very useful performing injections or minimally invasive surgical techniques.
