„APS-Weißbuch Patientensicherheit“ beschäftigt sich intensiv mit der Thematik der Patientensicherheit vor dem Hintergrund der Auswirkungen auf unsere Gesellschaft und dem aktuellen Stand der Kultur im Gesundheitswesen.

Knapp 20 Jahre nach dem Report „To err is Human“ ist dieses Thema in Deutschland im Fokus der Gesundheitsdienstleister und der Politik. Nach diversen Maßnahmen in den letzten 20 Jahren im Bereich der Patientensicherheit wachsen die Puzzleteile, bedingt durch die Entwicklung im Qualitätsmanagement und der Politik, langsam zu einem Bild zusammen.

Einzelne Instrumente im Präventiven und Reaktiven, Top-down- und Bottom-up-Systemen fügen sich durch Risikostrategien und die
Ausbildung von Risikomanagern zu einem Bild. Das Buch verdeutlicht aber auch durch die Darstellung diverser Studien die Problematik der Patientensicherheitskultur, der Messung von Sicherheit und den verschiedenen Herangehensweisen an das Thema.

Eine Richtung, sich dem Thema anzunähern, hat der Gesetzgeber durch das SGB V eingeschlagen. Dies verpflichtet Krankenhäuser zum einen, sich verstärkt mit dem Thema auseinanderzusetzen, aber auch die bereits eingeführten Instrumente, wie es das APS-Weißbuch beschreibt, zu erkennen und zu vernetzen.

Im Ausgangspunkt des Reports „To err is Human“ beschreibt das Buch die verschiedenen Stufen der Entwicklung dieser Instrumente und der Kultur und belegt mit Studien, auf welchen unterschiedlichen Evolutionsstufen die Gesundheitssysteme verschiedener Länder stehen.

Im Verständnis des klinischen Risikomanagers verdeutlicht der komplexe Sachverhalt die Problematik dieses Themas. Das Buch zeigt deutlich, wo die Ansätze der Patientensicherheit liegen.

Neben Instrumenten des klinischen Risikomanagements sowie der Fort- und Weiterbildung, fängt Patientensicherheit bei der Patientensicherheitskultur an. Zunächst muss eine Sicherheitskultur wachsen, die sich durch alle Berufsgruppen zieht und frei ist von Hierarchien. Diese hat somit den Ursprung in den Köpfen der Menschen.

Aber gerade diese Kultur ist noch die entscheidende Problematik im aktuellen Gesundheitssystem. Trotz valider Studien und vielen Instrumenten bleibt die Problematik des Verständnisses, was ein unerwünschtes Ereignis oder eine Komplikation bis hin zum Fehler eigentlich sind.

Mit der Darstellung der Folgen unzureichender Patientensicherheit und den resultierenden Kosten ebnet das Buch den Weg über sich doch immer wieder wiederholende Anstöße über viele Kapitel hinweg zu einer Theorie, wie Sicherheitskultur geschaffen werden kann. Das ist zwar nach Meinung eines Klinikers zukunftsweisend, aber in der Realität noch in den Kinderschuhen. Anfänge sollten in der Ausbildung der Berufsgruppen geschaffen werden, um eine Kultur im präklinischen Bereich zu schaffen und nicht erst in der Klinik, wenn Mitarbeiter bereits im System und dem damit verbundenem Leistungs- und Zeitdruck stecken.

Das APS-Weißbuch Patientensicherheit ist aufgrund der sehr komplexen Hintergründe kein leichtes Buch. Das Thema ist aktuell, aber doch im Klinikalltag noch nicht in allen Köpfen präsent, obwohl es so immens wichtig ist. Die Herausgeber schaffen es, einen Denkanstoß zu geben und den Kulturgedanken sowie Handlungskonzepte darzustellen und den Schritt weiter zu gehen, nicht nur mit Instrumenten lokale Probleme zu bearbeiten, sondern das Ganze zu sehen.

Lukas Matyschik, Neuss