Jörg Jerosch1, Khaled Khairat1, Michael Manzke1

Zusammenfassung

Material und Methode: In der Zeit von 1999–2016 wurde bei 118 Patienten ein endoskopisches Release der Plantarfaszie (ERPF) durchgeführt. Das mittlere Alter der Patienten betrug 54,5 Jahre (32–75 Jahre). Die Diagnose einer plantaren Fasziitis wurde gestellt anhand des klinischen Befunds sowie eines positiven Lokalanästhesietests. Bei vielen Patienten lagen in den letzten Jahren auch kernspintomografische Befunde vor. Der Nachuntersuchungszeitraum betrug zwischen 18 und 176 Monate (MW: 65,3 Monate).

Ergebnisse: Bei 92 der 118 Patienten kam es zu einer klinischen Verbesserung und sie würden den Eingriff erneut durchführen lassen. 45 Patienten zeigten ein gutes und 47 ein sehr gutes Ergebnis im Ogilvie-Harris-Score. Bei 15 Patienten war der plantare Kalkaneussporn radiologisch nur unzureichend reseziert. Dieses korrelierte jedoch nicht mit einem schlechteren Ergebnis. Bei 7 Patienten mit nicht zufriedenstellendem Ergebnis zeigte sich eine ossäre Übermüdungsreaktion des Kalkaneus. Bei 6 Patienten stellten sich sekundäre Überlastungen am lateralen Fußrand ein. Bei einem Patienten kam zu einer Verletzung eines N. tibialis posterior Astes. Die endoskopischen Portale heilten ohne Probleme. Es fanden sich keine postoperativen Infektionen.

Fazit und klinische Relevanz: Das endoskopische Release der Plantarfaszie (ERPF) ist ein standardisiertes Verfahren. Die mittelfristigen Ergebnisse sind akzeptabel, jedoch nicht überwältigend. Der Verlust der plantaren Stabilität sollte unbedingt vermieden werden.

Schlüsselwörter: Plantarfaszie, Release, endoskopische
Behandlung

Zitierweise
Jerosch J, Khairat K, Manzke M: Welche Ergebnisse sind mit einem endoskopischen Release der Plantarfaszie (ERPF) zu erreichen?
OUP 2017; 4: 230–235 DOI 10.3238/oup.2017.0230–0235

Summary

Material and methods: Between 1999 and 2016 118 patients underwent an endoscopic release of the plantar fascia (ERPF). The mean age of the patients was 54.5 years (32–75 years). The diagnosis of a plantar fasciitis was verified by the clinical findings as well as a positive local aesthesia test. An increasing number of patients already had an MRI. The follow-up period ranged between 18 and 176 months (mean: 65.3 months).

Results: 92 of the 118 patients showed a clinical improvement to such an extent, that they would agree in performing the procedure again. 45 patients showed a good and 47 an excellent result in the Ogilvie-Harris Score. In 15 patients the inferior calcaneal spur was only insufficiently resected, however, this did not correlate with a worse clinical outcome. 7 patients showed fatigue reactions of the calcaneus. In 6 patients a secondary overload of the lateral foot column was present. In one patient an iatrogenic injury of the posterior tibiale nerve occurred. All wounds healed uneventfully and no infections were observed.

Conclusion: Endoscopic release of the plantar fascia (ERPF) is a standardized and reproducible procedure. The mid-term results are acceptable, but not overwhelming. A loss of plantar stability should be kept in mind and has to be avoided.

Keywords: plantar fascia, release, endoscopic treatment

 

 

 

Citation
Jerosch J, Khairat K, Manzke M: What results can be achieved with an endoscopic release in plantar fasciitis (ERPF)?
OUP 2017; 4: 230–235 DOI 10.3238/oup.2017.0230–0235

Einleitung

Die differenzialdiagnostische Abklärung von Schmerzen im Bereich des Rückfußes ist nicht immer einfach, die therapeutischen Ansätze sind uneinheitlich und auch nicht immer erfolgreich. Eine ganz besondere Entität ist hierbei die sogenannte Plantarfasziitis. Dieser plantare Fersenschmerz wird als Traktionsperiostitis der plantaren Faszie eventuell auch in Kombination mit degenerativen Veränderungen oder gar Rupturen der Faszie angesehen. Hierbei können sogar auch lokale nervale Strukturen in die Pathogenese einbezogen sein [12, 36]. Zur bildgebenden Diagnostik werden neben dem Röntgenbild auch die Sonografie [10, 21, 47], die Szintigrafie [45] oder heutzutage vor allen Dingen die Kernspintomografie [23] empfohlen.

Die konservativen therapeutischen Ansätze reichen von Orthesen [14, 28, 33, 48] über balneophysikalische Maßnahmen und Injektionen [3, 6, 7, 11, 12, 15, 22, 42, 49] bis hin zu Stoßwellen- oder Laserbehandlungen [5, 25]. Auch eine Botulinum-Therapie kann in Einzelfällen erfolgreich sein [31, 32].

Bei Versagen der konservativen Maßnahmen und entsprechendem Leidensdruck des Patienten kann ein operatives Release der Faszie indiziert sein [13, 16]. Mit zunehmender Erfahrung in den endoskopischen Operationsverfahren wird von verschiedenen Autoren hier auch die endoskopische Vorgehensweise empfohlen [4, 8, 17, 37, 44]. Unsere eigenen frühen kurzfristigen Erfahrungen mit dieser Methode waren nicht in allen Fällen erfolgreich [20].

Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, die eigenen mittelfristigen Ergebnisse des endoskopischen Releases der Plantarfaszie (ERPF) nach nun mehr als 10-jähriger Erfahrung mit dieser Methode in unseren Händen darzustellen.

Material und Methode

Anatomische Untersuchungen: An anatomischen Präparaten wurde die anatomische Lage der Plantarfaszie in Relation zum sogenannten Baxter-Nerven (erster Ast des N. plantaris lateralis) dargestellt [39].

Radiologische Untersuchungen: Bei 4 Patienten mit dem klinischen Bild einer Plantarfasziitis wurde eine Computertomografie durchgeführt. Die Untersuchung erfolgte in Spiraltechnik mit einem 4-Zeilen-MS-CT (Aquillion, Toshiba, Deutschland) in 1 mm Schichtdicke, 5,5 mm Tischvorschub und 3 mm Rekonstruktionsschichtdicke. Aus dem axialen Rohdatensatz wurden 3D-Rekonstruktionen erstellt. Da der Fuß ein geringes Untersuchungsvolumen hat, konnten die Untersuchungsparameter (kV mit 100 und die MAS mit 50) sehr gering gehalten werden, sodass insgesamt eine relativ geringe Strahlenbelastung mit 100 mGy resultiert.

Patienten: In der Zeit von 1999–2016 wurde bei 118 Patienten ein endoskopisches Release der Plantarfaszie (ERPF) durchgeführt. Es handelte sich hierbei um 60 männliche und 58 weibliche Patienten. Das mittlere Alter der Patienten betrug 54,5 Jahre (32–75 Jahre). Die Diagnose einer plantaren Fasziitis wurde gestellt anhand des klinischen Befunds sowie eines positiven Lokalanästhesietests. Hierbei ist der lokale Druckscherz am medialen kalkanearen Ansatz der Plantarfaszie typisch. In den letzten Jahren kamen zunehmend auch Patienten mit kernspintomografischen Befunden (Abb. 1a–b). Der Nachuntersuchungszeitraum betrug zwischen 18 und 176 Monate (MW: 65,3 Monate). Die Patienten wurden ausschließlich aus einer Zuweisungsambulanz rekrutiert und durchliefen somit bei den Zuweisern intensive konservative Therapieversuche von zumindest 6 Monaten.

Operationstechnik: Die ersten 5 Patienten wurden in Bauchlage unter Zuhilfenahme eines Bildwandlers operiert. Bei den übrigen Patienten erfolgte der Eingriff in einer standardisierten biportalen Technik in Rückenlage ohne intraoperative Bildwandlerkontrolle. Hierbei wurden Instrumenten- und Arthroskop-Portal je nach Bedarf mehrfach gewechselt. Mit Hilfe einer Spinalnadel wurde zunächst der Ansatzbereich der Plantarfaszie am Kalkaneus von lateral palpiert (Abb. 2).

In diesem Bereich am Übergang der Fußsohlenhaut zur normalen Fußhaut wurde eine oberflächliche Stichinzision lateral angelegt; diese wurde mit einer stumpfen Klemme bis zum Kalkaneus erweitert wurde. Mit dem stumpfen Trokar im Arthroskopieschaft wurde der Unterrand des Kalkaneus palpiert. Der Standard-Arthroskopieschaft (5,5 mm) wurde dann zur medialen Seite soweit vorgeschoben, dass er unter der Haut zu palpieren ist. Die Hautinzision erfolgte oberflächlich und das Subkutangewebe wurde mit einer Klemme gespreizt. Von medial wurde entweder ein Shaver oder ein bipolares Resektionsinstrument eingeführt, um zunächst den plantaren Fersensporn zu identifizieren und vorsichtig von Weichteilgewebe zu befreien. Hierbei wurde darauf geachtet, den Bereich, in dem der Baxter-Nerv verläuft, möglichst zu schonen. Dieses Vorgehen wurde dadurch erleichtert, dass die Plantarfaszie nicht an der Spitze des ossären Spornes inseriert, sondern unterhalb dieses knöchernen Vorsprungs (Abb. 3). Mit dem bipolaren Resektionsgerät wurde sehr zurückhaltend umgegangen, da es bei dem geringen Flüssigkeitsvolumen rasch zu einem erheblichen Temperaturanstieg kommen kann, was wiederum Weichteilschäden zur Folge hat. Falls vorhanden, wurden die ossären Vorsprünge mit einer Kugelfräse in biportaler Technik entfernt. Dies wurde von uns immer angestrebt, um die postoperative Patientencompliance zu erhöhen (Abb. 4a–b). Hierbei hat sich auch die Kugelfräse als günstiger als ein Akromionizer erwiesen, da diese weniger Weichteile beeinträchtigt.

Nach Resektion des Sporns erfolgte die Identifikation der Plantarfaszie in der gesamten Breite. Nach Identifikation des gesamten Ansatzbereichs erfolgte die Resektion der medialen 30–50 % der Plantarfaszie (Abb. 5 und 6a–c). Unter der Plantarfaszie kommt dann Fettgewebe zur Darstellung (Abb. 7). Zum Erhalt der biomechanischen Stabilität ist es unbedingt notwendig, die lateralen Anteile zu belassen (Abb. 8).

Abschließend erfolgte die Einlage einer Redondrainage ohne Sog. Der Verschluss der Stichinzisionen erfolgte mittels Einzelknopfnähten und die Patienten erhielten einen fest angelegten Kompressionsverband für 2 Tage.

Nachbehandlung: Wir empfahlen den Patienten eine konsequente Hochlagerung des Beins zunächst für 2–3 Tage sowie eine Teilbelastung für 3 Wochen. Da die Patienten nur kurzzeitig stationär lagen, war dieses nicht immer zu überprüfen. Bei den klinischen Nachkontrollen und den Nachuntersuchungen hatten wir jedoch das Gefühl, dass diesen Empfehlungen in der Mehrzahl der Fälle nicht gefolgt wurde.

Zur Nachuntersuchung wurde der Ogilvie-Harris Score (1993) [30] verwendet. Dieser umfasst die Parameter Schmerz, Schwellung, Steifheit, Hinken und Aktivität (Tab. 1).

Ergebnisse

Anatomische Untersuchung: Die anatomische Studie zeigte die sehr enge räumliche Nähe feiner Nerven, welche dem N. plantaris lateralis entstammten und welche zwischen Plantarfaszie und Kalkaneus zum lateralen Fußrand ziehen (Abb. 9). In diesem Zusammenhang ist erwähnenswert, dass es sich hierbei u.a. um motorische Endäste zum M. abductor digiti minimi handelt. Bleibt man bei der ERPF am plantaren Fersensporn sowie dem proximalen Ansatz der Plantarfaszie, ist eine Verletzung des Nervs zu umgehen.

Radiologische Untersuchung: Die Dünnschicht-Spiral-CT des Kalkaneus mit anschließender multidirektionaler 3D-Rekonstruktion zeigte, dass es sich bei dem sog. plantaren Fersensporn nicht um einen, sondern gelegentlich auch um 2 Sporne handelt (Abb. 10). Diese projizieren sich im seitlichen Röntgenbild übereinander und sind somit nicht zu differenzieren.

Klinische Ergebnisse: Bei 92 der 118 Patienten kam es zu einer klinischen Verbesserung und sie würden den Eingriff erneut durchführen lassen. 45 Patienten zeigten ein gutes und 47 ein sehr gutes Ergebnis im Ogilvie-Harris Score. Bei 15 Patienten war der plantare Kalkaneussporn radiologisch nur unzureichend reseziert. Dieses korrelierte jedoch nicht mit einem schlechteren Ergebnis. Die postoperative Dauer der Beschwerden reichte von 2 Wochen bis 3 Monaten. Hierbei wiesen die Patienten, die initial konsequenter teilbelastet haben, eine kürzere Heilungsdauer auf.

Bei 7 Patienten mit nicht zufriedenstellendem Ergebnis zeigte sich eine ossäre Übermüdungsreaktion des Kalkaneus (Abb. 11a-b). Diese Komplikation wurde durch Entlastung über 6 Wochen konservativ behandelt. Nach Wiederaufnahmen der Belastung waren die Patienten dann nach insgesamt 3–6 Monaten subjektiv mit dem Ergebnis zufrieden.

Bei 6 Patienten stellten sich sekundäre Überlastungen am lateralen Fußrand ein. Diese waren bei starker körperlicher Belastung permanent vorhanden und therapeutisch nur schwer zu beeinflussen.

Im Rahmen der frühen Rehabilitationsphase war es wichtig, trotz des minimalinvasiven Vorgehens, eine vorsichtige Belastungssteigerung durchzuführen. Bei einem Patienten kam zu einer Verletzung eines N. tibialis posterior Astes. Die endoskopischen Portale heilten ohne Probleme. Es fanden sich keine postoperativen Infektionen.

Die OP-Zeit betrug im Rahmen der Lernkurve bei den ersten 17 Fällen [20] mit Werten zwischen 21 und 74 Minuten (MW: 41 Minuten) noch länger als in der offenen Technik. Die mittlere OP-Zeit bei der gesamten Gruppe betrug nun durchschnittlich 25 Minuten (17–74) und konnte somit schon deutlich reduziert werden.

Diskussion

Die Basis der Behandlung der plantaren Fasziitis bilden die Belastungspause und eine lokale antiinflammatorische Therapie. Unterstützt wird diese Therapie durch die systemische Gabe von nichtsteroidalen Antiphlogistika. Die häufig verwendeten Einlagen können bei der zugrundeliegenden Pathologie (Traktion) biomechanisch nur wenig bewirken. Ziel kann es allenfalls sein, eine Umverteilung des Drucks vom überlasteten schmerzhaften Bereich auf den nicht empfindlichen Teil der Ferse zu erzielen. Die alleinige Weichbettung der gesamten Ferse ist häufig unzulänglich. Die Weichbettung sollte nach vorne rinnenförmig auslaufen, da die Faszie ebenfalls länglich nach vorne verläuft. Eine kreisförmige Aussparung des sogenannten Fersensporns ist oftmals nicht hilfreich, da sie als Hypomochlion an ihrem vorderen Rand zu einem vermehrten Zug an der Faszie führt und die Schmerzen verstärkt. Eine mediale Abstützung am Sustentaculum tali ist sinnvoll, um gegebenenfalls eine zu starke Valgusachse des Rückfußes zu korrigieren und die entstehenden Kräfte von der Faszie auf gesunde Strukturen zu verteilen.

Bei anhaltenden Beschwerden trotz der Ausschöpfung dieser nichtinvasiven Maßnahmen ist die Infiltration mit einem Kortikoid/Lokalanästhesie-Gemisch indiziert. Hierbei werden bis zu 2–3 Infiltrationen im Abstand von etwa 1–2 Wochen vorgenommen, in schwierigen Fällen gegebenenfalls unter Röntgenkontrolle.

Alle Autoren verweisen jedoch auf den relativ langen Behandlungsverlauf, der dem Patienten erläutert werden muss. Gleichfalls gilt schon beim ersten Gespräch mit dem Patienten zu bedenken, dass die Therapie nicht in allen Fällen zu befriedigenden Ergebnissen führt.

Die Behandlung der plantaren Fasziitis mit der extrakorporalen Stoßwellentherapie ist von Heller [18] sehr gut zusammenfassend dargestellt worden. Der ganz genaue Wirkungsmechanismus dieser Methode ist letztlich unklar. Es existieren viele Studien mit vielen unterschiedlichen Geräten, Impulsraten und Energiestärken. Die Wirksamkeit scheint abhängig von Dauer und Stärke der Beschwerden zu sein. Erfolgsquoten von bis zu 88 % werden beschrieben. Krischek [25] wies daraufhin, dass der wahrscheinlich größte Effekt bei 3x 500 Applikationen mit LA auftritt. Weitere Untersuchungen von Maier et al. [26] wiesen darauf hin, dass Patienten mit einem Kalkaneusödem eine bessere Prognose in der ESWT haben. Placzek et al. [31, 32] konnten aufzeigen, dass eine einmalige Injektion von 200 IU Botulinum-Toxin (Dysport, Ipsen-Pharma) zu einer signifikanten Schmerzreduktion von Patienten mit einer Plantarfasziitis führen kann.

In einer randomisierten Level-1-Studie verglichen Rompe et al. [35] bei einer akuten Plantarfasziitis ein Plantarfaszien-spezifisches Stretching-Programm mit repetitiver Niedrigenergie-Schockwellenbehandlung. In beiden Gruppen kam es nach 15 Monaten zu einer deutlichen Verbesserung. Das Stretching-Programm zeigte jedoch eine Überlegenheit für die ersten 4 Monate.

Erst nach Ausschöpfung sämtlicher konservativer Therapiemaßnahmen und weiterhin bestehenden Beschwerden sollte die Operation erwogen werden. Hierbei kommen die offene konventionelle Fasziotomie, die endoskopische Fasziotomie, die bildwandlergestützte Fasziotomie, die Neurolyse oder Denervation, die Kalkaneusosteotomie oder die Kalkaneusanbohrung evtl. mit Anhebung des Fettpolsters als Methoden zur Anwendung.

Bei der Entscheidung zur Operation müssen immer auch die möglichen resultierenden Komplikationen berücksichtigt werden. Möglich sind Wundheilungsstörungen, Nervenläsionen, Gefäßverletzungen, hypertrophe Narbenbildung und Kalkaneusfrakturen [27]. Außerdem sind Residuen nach Operation für Arzt und Patient gleichermaßen frustran.

Die Erfolgsaussichten der klassischen offenen Fasziotomie wurden u.a. durch Vohra et al. [46] aufgezeigt. Sie erzielten in 85 % gute Ergebnisse bei 48 Patienten im 10-Jahres-Verlauf, weisen jedoch auf teilweise sehr lange Nachbehandlungszeiten bis zu einem Jahr hin.

Das Problem der mikrochirugischen Technik ist es, die genaue Ausdehnung der Fasziotomie zu bestimmen, worauf Hawkins et al. [17] hinwiesen.

Sicherlich ist bei den gedeckten endoskopischen Techniken das Risiko zu bedenken, eine iatrogene Verletzung von Strukturen im OP-Feld zu verursachen. Hierzu haben Reeve et al. [34] eine interessante anatomische Studie durchgeführt. Sie zeigten auf, dass die mittlere Distanz zwischen Arthroskop und dem Nerven zum M. abductor digiti minimi an der medialen Begrenzung der Plantarfaszie nur etwa 6 mm beträgt. Dieses entspricht auch unseren Erfahrungen im Rahmen der anatomischen Studie.

Kinley et al. [24] verglichen in einer prospektiven Studie die konventionelle offene mit der endoskopischen Technik bei 92 Eingriffen. 66 Operationen wurden in endoskopischer und 26 in offener Technik durchgeführt. Die Patienten mit endoskopischer Operation hatten weniger postoperative Beschwerden und nahmen ihre Arbeit 4 Wochen früher auf. Ungünstige Prädiktoren waren die präoperative Beschwerdedauer, das Ausmaß der konservativen Therapie sowie Übergewicht.

Diese Erfahrung der früheren Wiederaufnahme der Arbeit können wir anhand unserer Beobachtungen nicht unterstützen. Wie oben dargestellt versuchen wir bewusst, die Patienten über einige Wochen teilbelasten zu lassen, da auch das endoskopische Vorgehen, die grundlegende Biomechanik des Fußes natürlich nicht ändert.

Beim Lösen der Faszie ist u.E. besonders darauf zu achten, dass diese nur subtotal erfolgt. In einer biomechanischen Untersuchung evaluierten Murphy et al. [29] den Effekt des plantaren Releases auf die mediale und laterale Säule sowie auf das Quergewölbe des Fußes. Sie konnten zeigen, dass ein komplettes Release zu einer deutlichen Abflachung der Strukturen führt. Auch Arangio et al. [2] wiesen im Rahmen einer biomechanischen Modellrechnung auf eine ähnliche Problematik hin. Thordarson et al. [43] zeigten, dass bereits ein partielles Release zu einer deutlichen Abschwächung der gewölbestabilisierenden Funktion führt. Brugh et al. [9] wiesen darauf hin, dass maximal 50 % der medialen Plantarfaszie gelöst werden sollten, da ansonsten statistisch signifikant häufiger ein lateraler Fußschmerz in den Folgemonaten entsteht.

Sellman [40] berichtete über spontane Rupturen der Plantarfaszie nach Kortikoid-Injektionen. In einem großen Teil dieser Patienten kam es zu sekundären Problemen bis hin zu Frakturen im Bereich der Metatarsalia. Über ähnliche Erfahrungen berichteten Acevedo und Beskin [1]. Nach operativem Release finden sich nur wenige Literaturmitteilungen über Ermüdungsfrakturen [38, 19].

Da uns die biomechanischen Folgen einer spontanen Ruptur und operativen Durchtrennung der Plantarfaszie vergleichbar scheinen, ist es schwer verständlich, warum nach operativer Therapie – ganz im Gegensatz zur Komplikation bei der konservativen Therapie – wenig über Sekundärfolgen berichtet wurde.

Smith et al. [41] berichten über eine Resektion der Plantarfaszie mit ein Ho-YAG- Laser. Mit dieser gedeckten Technik erscheint es uns zum einen schwierig, nur die medialen 50 % der Plantarfaszie zu durchtrennen und zum anderen die benachbarten Gefäß-Nerven-Strukturen zu schonen. Die Autoren berichten auch nicht über Ergebnisse oder Komplikationen ihrer Technik.

Fazit und klinische Relevanz

Die Technik des endoskopischen Releases der Plantarfaszie (ERPF) ist standardisiert und reproduzierbar durchführbar. Sie führt zu guten mittelfristigen Ergebnissen. Ein Stabilitätsverlust der plantaren Verspannung sollte jedoch unbedingt vermieden werden. Im Rahmen der frühen Rehabilitationsphase erscheint es uns wichtig, trotz des minimalinvasiven Vorgehens nur eine vorsichtige Belastungssteigerung durchzuführen. Bei den nicht immer vorhersagbaren Ergebnissen ist u.E. eine konsequente Ausnutzung der nichtoperativen Verfahren, evtl. auch mit Botulinum-Toxin angezeigt.

 

Interessenkonflikt: Keine angegeben

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Dr. h. c. Jörg Jerosch

Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin

Johanna-Etienne-Krankenhaus

Am Hasenberg 46

41462 Neuss

j.jerosch@ak-neuss.de

Literatur

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Fussnoten

1 Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin, Johanna-Etienne-Krankenhaus, Neuss