Übersichtsarbeiten - OUP 02/2023
Lars Bühring, Franziska Mitrovics, Atesch Ateschrang
Zusammenfassung:
Der bisherige Standard zur Behandlung der akute Syndesmosen Läsion ist die Stellschrauben Osteosynthese. Während der vergangenen Jahre wurden zunehmende Erfahrungen mit Suture-Button Systemen gemacht und die Stabilisierung der vorderen instabilen Syndesmosenverletzung mit z.B. dem TightRope System mehr in den Vordergrund gerückt. Die knöcherne ventrale und dorsale Syndesmosenverletzung im Sinne von Avulsionsfrakturen sind insbesondere bei Frakturen des dorsolateralen Malleolus mit der Klassifikation nach Haraguchi und Bartoní?ek erfasst worden. Resultierend aus der Klassifizierung können intraoperative Therapiestrategien festgelegt werden. Die Stellschraubenentfernung nach acht Wochen postoperativ sollte nach neuester Studienlage nicht mehr regelhaft durchgeführt werden.
Schlüsselwörter:
Syndesmosenverletzung, TightRope®, Stellschraube, Stellschraubenentfernung, Sprunggelenk
Zitierweise:
Bühring L, Mitrovics F, Ateschrang A: Akute Syndesmosenverletzung.
Aktuelle Therapieempfehlungen
OUP 2023; 12: 68–71
DOI 10.53180/oup.2023.0068-0071
Therapy strategies of anterior and posterior syndesmosis injuries with syndesmotic screw vs. TightRope® system of distal tibiofibular joint. Is the removal of a syndesmotic screws still necessary?
Summary: In recent history stabilisation of anterior syndesmosis injuries with a TightRope® system shifted more in focus towards “classic” syndesmotic screw osteosynthesis. In several studies is an advantage documented in functional outcome and correct reposition of distal tibiofibular joint towards syndesmotic screw implantation. Avulsions-fractures of anterior and posterior syndesmosis injuries are described by a new classification Haraguchi and Bartoní?ek. Therapy strategies result out of this classification. Referring to present studies syndesmotic screws should not be regularly removed any longer.
Keywords: Syndesmotic injuries, syndesmotic screw, tight rope, removal of a syndesmotic screw, ankle
Citation: Bühring L, Mitrovics F, Ateschrang A: Acute syndesmosis injury. Summary of therapy guidelines
OUP 2023; 12: 68–71. DOI 10.53180/oup.2023.0068-0071
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Akad. Lehrkrankenhaus der Universitätsmedizin der JG-U Mainz, Ev. Stift St. Martin, Koblenz
Einleitung
Syndesmosenverletzungen kommen in ca. 10–20 % aller Sprunggelenksfrakturen vor und sind damit eine häufig auftretende Begleitverletzung [6]. Letztere können systematisch in weichteilige ligamentäre Verletzungen und knöcherne Avulsionsfrakturen differenziert werden. Hinsichtlich der knöchernen Avulsionsverletzungen können diese in ventrale und dorsale Lokalisationen differenziert werden. Ventral werden fibulare Avulsionen als Wagstaffe-Le Fort-Fragment und tibiale als Tubercule de Tillaux-Chaput bezeichnet. Die dorsalen Avulsionsfrakturen werden als Volkmann-Fragment bezeichnet. Die bisherige Standard-Methode zur Stabilisierung der akuten Syndesmosen-Läsion stellt die Stellschrauben-Osteosynthese (SSO) dar. Während der vergangenen Jahre wurden vermehrte Erfahrungen mit Suture-Button-Systemen (SB) gesammelt, wobei in diesem Zusammenhang die TightRope®-Technik durch ein besonderes sich zuziehendes Fadensystem etabliert. Ziel dieses Artikels ist die Zusammenfassung der aktuellen Erfahrungen zur Stabilisierung der Syndesmose mit der SSO- und alternativen SB-Techniken.
Diagnostik
Klinische Untersuchung
Anamnestisch kommen Syndesmoseverletzungen hauptsächlich im Zuge von Distorsionen des Sprunggelenkes (OSG) vor. Klinisch und inspektorisch können sich leichte bis ausgeprägte Schwellungen darstellen. Hämatome entwickeln sich in der Mehrzahl erst nach mehreren Stunden oder Tagen. Die schmerzhafte Bewegungseinschränkung des oberen Sprunggelenks ist das Leitsymptom mit belastungsabhängigen Schmerzen. Der „Frick“- und „Squeeze“-Test sind häufig positiv. Die Ottawa-Ankle-Rules können als Leitfaden genutzt werden, um ggf. eine Röntgenaufnahme zu vermeiden. Allerdings empfiehlt es sich, die Indikation zur konventionellen radiologischen Bildgebung nicht zuletzt aus medico-legalen Gründen großzügig zu stellen.
Bildgebung
Die standardisierte Bildgebung der ersten Wahl ist die Röntgenaufnahme des oberen Sprunggelenks in 2 Ebenen (Mortise View mit 20°-Innenrotation und streng seitlicher Projektion). Bei V.a.-Fraktur oder Erweiterung des „tibiofibular clear space“ (über 6 mm), „medial clear space“ (über 4 mm) bzw. Inkongruenzen oder Asymmetrien der Sprunggelenksgabel in der „Shenton-Linie“ sollte großzügig eine CT-Bildgebung angeschlossen werden. Ergänzend ist bei isolierter Innenknöchelfraktur bei indirekter Kraft-Einleitung auf das OSG eine erweiterte Bildgebung zum Ausschluss einer Maisoneuve-Verletzung obligat [7]. Röntgenaufnahmen des gesamten Unterschenkels können hohe Fibulafrakturen detektieren, schließen aber eine Syndesmosenverletzung nicht aus, da diese auch rein ligamentär ohne begleitende Fibulafraktur bestehen kann. Um rein ligamentäre Läsionen zu identifizieren, sollte eine Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) erfolgen.
Merke: Werden knöcherne OSG-Läsionen identifiziert mit Verdacht auf begleitende Syndesmosen-Läsionen und Luxationsfrakturen, so sollte die Diagnostik großzügig um eine Computer-Tomographie ergänzt werden. Letztere ist für die präoperative Planung mit Wahl der Zugangs- und Repositionsmodalitäten und der damit verbundenen Lagerung strategisch relevant [4, 8, 10].
Klassifikation
Syndesmosenverletzungen werden durch die Danis-Weber-Klassifikation und der darauf aufbauenden AO-Klassifikation reliabel klassifiziert. Die Danis-Weber-Klassifikation bezieht sich auf eine isolierte Fraktur der distalen Fibula in Bezug auf ihre Frakturhöhe und damit koinzident bestehender Syndesmosen-Beteiligung. Weber A-Frakturen liegen infrasyndesmal, Weber B-Frakturen transsyndesmal und Weber C-Frakturen suprasyndesmal. Die AO-Klassifikation basiert auf der Danis-Weber-Klassifikation und berücksichtigt die Frakturhöhe der distalen Fibula und Begleitverletzungen wie bspw. stabilitätsgefährdende Begleitverletzungen wie Frakturen des Innenknöchels und einer Volkmann-Beteiligung im Sinne von knöchernen Syndesmosenavulsionsfrakturen. Ergänzend wurden in der aktuellen Version der AO-Klassifikation die Avulsionsfrakturen miterfasst. Die Lauge-Hansen-Klassifikation ist nicht optimal zur Erfassung aller Sprunggelenksfrakturen und wird daher in Deutschland wenig angewendet [8].
Während der vergangenen Jahre kam zusätzlich die CT-basierte Klassifikation nach Haraguchi und Bartoní?ek zur Beschreibung der Avulsionsfrakturen der hinteren Syndesmose bzw. des Volkmann-Fragmentes zur Anwendung [4, 5]. Hieraus lassen sich durch Grad der Dislokation direkte Therapiestrategien ableiten (Abb. 3) [4, 9].
Konservative Therapie
Isolierte Außenbandrupturen und nicht wesentlich dislozierte distale Fibulafrakturen Typ Weber A können mit einer anliegenden Sprunggelenksorthese ausbehandelt werden. Nach Konsolidierung der Weichteile kann Vollbelastung innerhalb weniger Tage erreicht werden. Stabile, nicht dislozierte Weber B-Frakturen Typ AO B1, sowie stabile vordere Syndesmosenverletzungen können in einem Unterschenkel-Gips mit Teilbelastung für 6 Wochen an Unterarmgehstützen ausbehandelt werden. Die radiologische Verlaufskontrolle empfiehlt sich nach 10–14 Tagen und anschließend nach 6 Wochen, um Sekundärdislokationen auszuschließen und im Weiteren die zunehmende knöcherne Konsolidierung zu objektivieren.
