Ein weiterer Effekt besteht in der schmerzreduzierenden Wirkung, welche auf die desensibilisierende Wirkung von HS an nozizeptiven Rezeptoren zurückzuführen ist [18].

Aufgrund der vielversprechenden Eigenschaften der HS und fehlenden zufriedenstellenden Behandlungsalternativen, sollte in der vorliegenden Studie die Wirksamkeit und Sicherheit einer 2-maligen peritendinösen HS-Injektion (2 ml mit 2 % HS + 0,5 % Mannitol) bei Patienten mit chronischen Sehnenentzündungen untersucht werden.

Patienten und Methoden

Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine interventionelle, prospektive, einarmige, multizentrische Studie. Die Studie wurde von einer unabhängigen Ethikkommission genehmigt und jeder Patient erteilte vor Einschluss in die Studie das schriftliche Einverständnis zur Teilnahme.

Insgesamt wurden 35 Patienten im Alter zwischen 18 und 75 Jahren mit einer seit mehr als 6 Wochen persistierenden schmerzhaften Tendinose im mittleren Bereich der Achillessehne, einer Ansatztendinose am Epicondylus humeri radialis oder einer Tendinose der Peronealsehne in die Studie eingeschlossen. Alle Patienten wiesen eine schwere Schmerzsymptomatik von mindestens 40 mm gemäß visueller Analogskala (VAS Schmerz) nach Huskisson auf [19].

Ausgeschlossen von der Teilnahme waren Patienten mit Begleiterkrankungen, welche mit den zu erhebenden Parametern interferieren konnten, solche mit schweren systemischen Erkrankungen und Patienten, bei welchen das Prüfprodukt kontraindiziert war. Ferner wurden Patienten ausgeschlossen, die innerhalb von 4 Wochen vor der Erstuntersuchung mit Steroiden (systemisch oder lokal) bzw. NSAR innerhalb der Woche vor Studienbeginn behandelt worden waren. Für die gesamte Studiendauer war die Anwendung zusätzlicher Medikation (insbesondere NSARs) sowie Physiotherapie untersagt. Extreme Sportaktivitäten sowie starke körperliche Belastungen, die das Krankheitsbild negativ beeinflussen konnten, waren ebenfalls untersagt.

Nach Überprüfung der Ein- und Ausschlusskriterien wurden jedem Patienten unter sonographischer Kontrolle 2 ml des Testproduktes (40 mg HS
+ 10 mg Mannitol) peritendinös an die betroffene Sehne appliziert. Eine weitere Injektion erfolgte im Abstand von einer Woche. Während der Behandlungsphase wurden die Studienparameter jeweils vor der ersten und vor der zweiten Injektion erhoben. Weitere Kontrolluntersuchungen wurden 5 bzw. 12 Wochen nach Behandlungsbeginn durchgeführt.

Der Verlauf der Schmerzsymptomatik wurde durch die VAS Schmerz (100 mm) ermittelt, bei welcher die Endpunkte 0 für ‚keine Schmerzen‘ und 100 für ‚extreme Schmerzen‘ stehen [19].

Die für eine Tendinose typischen klinischen Parameter Rötung, Erwärmung, Schwellung, Druckempfindlichkeit, Krepitation bei Bewegung und peritendinöser Erguss, wurden zu allen Untersuchungszeitpunkten erhoben. Die Beurteilung der Intensität erfolgte mittels einer 5-Punkte Ordinalskala (0 = keine, 1 = leicht, 2 = mittelgradig, 3 = schwer, 4 = extrem).

Der Gesamteindruck zum Behandlungserfolg (clinical global impression‘, CGI) wurde mittels einer 7-Punkte-Ordinalskala (1 = sehr stark gebessert, 2 = stark gebessert, 3 = geringfügig gebessert, 4 = unverändert, 5 = geringfügig verschlechtert, 6 = stark verschlechtert, 7 = sehr stark verschlechtert) ermittelt. Die Beurteilung erfolgte eine, 5 sowie 12 Wochen nach Behandlungsbeginn sowohl durch den Untersucher als auch durch den Patienten selbst.

Die subjektiv durch den Patienten empfundenen Einschränkungen im Alltagsgeschehen, in der Freizeitgestaltung sowie während der Arbeit wurden anhand eines Patientenfragebogens untersucht. Die Beurteilung erfolgte mittels einer 5-Punkte-Ordinalskala (0 = keine Einschränkung, 1 = leichte Einschränkung, 2 = mäßige Einschränkung, 3 = starke Einschränkung, 4 = extreme Einschränkung) zu allen Untersuchungszeitpunkten. Zur Untersuchung der Sicherheitsaspekte wurden alle unerwünschten Ereignisse dokumentiert.

Statistische Auswertung

Da es sich bei der vorliegenden Studie um eine Pilotstudie handelt, wurde auf eine Vergleichsgruppe sowie eine statistische Fallzahlberechnung verzichtet. Die Teilnehmerzahl wurde so hoch angesetzt, dass eine verlässliche Auswertung gewährleistet werden konnte. Für die Sicherheitsbewertung sowie für die Wirksamkeitsanalyse des Prüfproduktes wurden die Daten aller 35 Patienten betrachtet. Fehlende Daten wurden nach dem Last-Value-Carried-Forward‘-(LVCF)-Prinzip ersetzt.

Als primärer Wirksamkeitsparameter wurde die VAS Schmerz zum Zeitpunkt 5 Wochen nach Behandlungsbeginn festgelegt. Sekundärparameter umfassten klinische Parameter, CGI, Patientenfragebogen zu allen Untersuchungszeitpunkten sowie VAS zum Zeitpunkt ein bzw. 12 Wochen nach Behandlungsbeginn.

Der Innergruppenvergleich für den primären Endpunkt auf Gleichheit wurde mittels des 2-seitigen Wilcoxon-Pratt-Tests analysiert. Das á-Level war definiert als á = 0,05. Alle sekundären Parameter wurden mittels 2-seitigem Vorzeichentest, á = 0,05, für Innergruppenvergleiche zwischen Baseline und den Nachfolgeuntersuchungen auf Gleichheit getestet.

Ergebnisse

Im Zeitraum vom 03.02.2011 bis 30.05.2011 wurden insgesamt 35 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 45,9 ± 10,6 Jahren (± Standardabweichung) in die Studie eingeschlossen. 17 (51,4 %) der Patienten waren weiblich und 18 (48,6 %) männlich.

Die Tendinopathien waren bei 19 Patienten (54,3 %) im mittleren Bereich der Achillessehne, bei 14 Patienten (40,0 %) am Epicondylus humeri radialis und bei 2 Patienten (5,7 %) an der Peronealsehne lokalisiert. Die Beschwerden der Patienten bestanden im Median seit 12,3 ± 17,9 Monaten.

Die Beurteilung der Schmerzsymptomatik mittels VAS zeigte 5 Wochen nach Behandlungsbeginn eine beobachtete, signifikante Verbesserung im Vergleich zum Ausgangswert (p < 0,0001). Zum Zeitpunkt des Einschlusses bewerteten die Patienten die Schmerzintensität im Median mit 62 ± 18,9 mm, 5 Wochen nach Behandlungsbeginn lediglich mit 21 ± 21,3 mm (Abb. 1). Der deutliche Rückgang der Schmerzintensität erwies sich als langfristig anhaltend, da 12 Wochen nach Behandlungsbeginn eine weitere signifikante Verbesserung des VAS mit einem Median von 17 ± 26,2 mm beobachtet wurde (p < 0,0001).

Eine differenzierte Betrachtung der verschiedenen Sehnenareale zeigte bei allen betroffenen Sehnen eine deutliche Besserung der Schmerzsymptomatik (Abb. 2). Die deutlichste Verbesserung konnte hierbei bei den Patienten mit Achillessehnen-Tendinopathie beobachtet werden. Während die Schmerzintensität vor der ersten Injektion noch mit einem medianen VAS Wert von 57 ± 19,1 mm angegeben wurde, zeigte sich im Behandlungsverlauf im Median eine Verbesserung auf 19 ± 19,9 mm 5 Wochen bzw. 13 ± 20,1 mm 12 Wochen nach Behandlungsbeginn.