Eine Knorpeldegeneration der Gelenkflächen ist für den soccer’s ankle ebenso nicht charakteristisch [21], wie auch die oft beschriebene Hypertrophie, Fraktur oder Pseudarthrose des Processus posterior tali [15, 17]. Solche Veränderungen, die Gaulrapp und Bernett klar von einem sogenannten Os trigonum abgrenzen, entdeckten sie in 15 von 49 Fällen, in keinem Fall verursachten diese jedoch relevante Beschwerden.

Außer der üblichen Röntgenuntersuchung des Sprunggelenks in 2 Ebenen und gehaltenen Aufnahmen zum radiologischen Nachweis eines im Seitenvergleich vermehrten ventralen Talusvorschubs und/oder einer vermehrten lateralen Aufklappbarkeit und somit Nachweis einer chronischen mechanischen Instabilität, gab Biedert auch Röntgenaufnahmen in maximaler Dorsalextension und maximaler Plantarflexion an, um so das Ausmaß eines ossären Impingements zu beweisen [18]. Einschränkend sei gesagt, dass die Aussagekraft gehaltener Aufnahmen in der Diagnostik der chronischen Sprunggelenkinstabilität nach Frost und Amendola aufgrund einer großen Variabilität der lateralen Aufklappbarkeit und des ventralen Talusvorschubs im verletzten und im nicht betroffenen Sprunggelenk gering ist [32].

Die Computertomografie (CT) und die Kernspintomografie (MRT) werden in der Literatur bei der Diagnostik des soccer’s ankle als zweitrangig und im Regelfall als entbehrlich angesehen [2]. Teilweise wurde eine entsprechende weitere Abklärung nur bei unklaren Beschwerden und Verdacht auf eine begleitende Osteochondrosis dissecans empfohlen [2]. Da sich der Stellenwert der Kernspintomografie in den vergangenen 2 Dekaden jedoch deutlich gewandelt hat, sollte zur präoperativen Planung unseres Erachtens eine MRT-Untersuchung immer durchgeführt werden, da diese wichtige Hinweise liefern und behandlungsbedürftige, in der konventionellen Röntgenaufnahme nicht sichtbare Pathologien aufdecken kann, wie z.B. OD-Herde im Frühstadium. Generell korrespondiert dies mit dem aktuell vielfach beschriebenen Goldstandard – einer Kombination aus MRT und ASK – in der Vorgehensweise bei verschiedenen Sprunggelenkschäden wie z.B. der chronischen Instabilität des oberen Sprunggelenks oder der vorderen unteren Syndesmose. Auch Donovan und Rosenberg erachten die MRT-Untersuchung in der Diagnostik von Impingement-Syndromen des oberen Sprunggelenks als sehr geeignet [33]. Vaseenon und Amendola empfehlen ebenso eine MR-tomografische Abklärung vor allem bei unklaren Beschwerden und zum Ausschluss weiterer Zusatzpathologien [34] (Abb. 1).

Während Attmanspacher et al. zur Möglichkeit bzw. Notwendigkeit einer Sonografie in der präoperativen Diagnostik des Fußballergelenks keine Stellung beziehen [2], sehen Gaulrapp und Bernett in dieser Untersuchung eine günstige Methode mit der mit gutem Erfolg die genaue Lokalisation der Exophyten festgestellt werden kann [21]. McCarthy et al. sonografierten 8 Fußballer mit anterolateralem Impingement und fanden bei allen eine anterolaterale Synovitis mit Fibrosierung, was sich dann auch später in allen Fällen arthroskopisch bestätigte. In einer Kontrollgruppe von 9 Patienten fanden sie nur in 2 Fällen Auffälligkeiten der Synovialmembran, woraus sie aber auch folgerten, dass diese eben nicht immer zu einer klinischen Symptomatik führen müssen. Alle 10 Patienten mit einer Synovitis zeigten sonografisch auch eine stattgehabte Verletzung des Lig. fibulotalare anterius, während Osteophyten sonografhisch nur in 4 Fällen diagnostiziert werden konnten [35].

Therapie

Den Goldstandard der Behandlung des soccer’s ankle stellt nach unserem Dafürhalten die arthroskopische Sanierung des mechanischen Hindernisses dar.

Auch in der Literatur wird sowohl hinsichtlich eines ossären als auch eines weichteilig bedingten Impingements eine gute Indikation für die Arthroskopie des oberen Sprunggelenks gesehen und bei niedriger Komplikationsrate [2, 36, 37] über gute bis sehr gute Ergebnisse berichtet [2, 18, 28, 31, 34, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45].

Wie auch in der Behandlung sonstiger chronischer OSG-Beschwerden, sollte jedoch immer ein konsequenter konservativer Behandlungsversuch vorausgehen, der neben den üblichen sprunggelenkstabilisierenden Maßnahmen (Propriozeptions- und Koordinationstraining), physiotherapeutische und physikalische Maßnahmen beinhalten sollte mit z.B. manuellen Techniken, Elektrotherapie, Iontophorese und Eiswasserkompressen, die nach der sportlichen Belastung über 5–10 Minuten anzuwenden sind [21]. Da in den meisten Fällen auch eine Synovitis besteht [2, 35, 46] ist auch der Einsatz von oralen Antiphlogistika [19, 47] und intraartikulären Injektionen, beispielsweise mit Enzym- oder Kortisonpräparaten, möglich [21].

Führen die konservativen Maßnahmen zu keiner zufriedenstellenden Beschwerdebesserung, so wird die Indikation zur operativen Versorgung gestellt, die, wie oben erwähnt, sehr gute Resultate verspricht. In den Patientenkollektiven von Attmanspacher et al. und Dijk et al. ging der Operation eine Beschwerdedauer von durchschnittlich 6 Monaten voraus [2, 9].

Die Arthroskopie wird in üblicher Art und Weise über einen anterolateralen und einen anteromedialen Zugang durchgeführt [48], eine Distraktion wie durch Jensen und Klein beschrieben [49], ist dabei nicht unbedingt notwendig. Bei häufig vorzufindender hypertroph/fibrotisch veränderter Synovialmembran [2, 9, 35, 46] kann eine Synovektomie durchgeführt werden und anschließend mit dem Meißel, der Kugelfräse und dem Elektroresektor die Abtragung der Osteophyten erfolgen [2] (Abb. 2, 3, 4).

Bei 17 von 25 operierten Patienten im Krankengut von Attmanspacher et al. konnte nach einem zeitlichen Intervall von durchschnittlich 7 Monaten eine Beschwerdefreiheit und volle Sportfähigkeit erreicht werden [2]. Durch die arthroskopischen Maßnahmen kann ohne Weiteres auch eine deutliche Verbesserung der Beweglichkeit erreicht werden [2, 43]. Die präoperativ im Mittel um 15° reduzierte Dorsalextension konnte klar gebessert werden, 14 Patienten erreichten sogar eine seitengleiche Beweglichkeit, weitere 5 Patienten wiesen ein Dorsalextensionsdefizit von nun mehr weniger als 10° [2].

Die schlechtesten Gesamtergebnisse wurden bei Patienten erzielt, bei denen eine Bandinstabilität zwar festgestellt, jedoch weder in gleicher Sitzung noch in einem 2. Eingriff operativ versorgt wurde [2]. Olesen et al. sahen durch die arthroskopische Versorgung hinsichtlich der Schmerzreduktion die besten Resultate, jedoch konnte bei nur 59 % der 17 behandelten Fußballer postoperativ eine Verbesserung der Dorsalextension erreicht werden [45]. Bei Patienten mit ventralem Impingement gaben Jacobson et al. bei insgesamt guten Resultaten mittels der Arthroskopie die schlechtesten Ergebnisse bei Patienten mit Bandinstabilität und degenerativen Veränderungen an [42].