Bei der radiometakarpalen Arthrodese handelt es sich um die klassische Handgelenkarthrodese, welche vom Radius über den Karpus bis zum II. Mittelhandknochen reicht (Abb. 3d). Diese Arthrodese sollte beim Rheumatiker in 0° Extension erfolgen, da bei symmetrischer Erkrankung im weiteren Krankheitsverlauf auch die Gegenseite versteift werden wird. Die selbstständige Körperpflege ist aber nur mit gerade versteiften Handgelenken möglich! Mit beidseits in Extensionsstellung versteiften Handgelenken können wichtige Funktionen der Körperpflege nicht mehr selbstständig ausgeführt werden. Der Patient wird zum Pflegefall [1, 4, 5, 9, 17]!

Die Alternative, ein Handgelenk in Flexion und das andere in Extension zu versteifen, ist kosmetisch ungünstig und sollte, wenn möglich, vermieden werden. Ankylosen und Bewegungseinschränkungen anderer Gelenke können im Einzelfall die Handgelenkversteifung in einer abweichenden Stellung erfordern. Es hat sich bewährt, im Unterarmgips die optimale Stellung vor der Operation zu ermitteln. Die 1971 von Mannerfelt publizierte radiometakarpale Arthrodese mit retrogradem Rushpin wurde für Rheumatiker mit schwerere Osteoporose und atrophen Weichteilen (aufgrund der hohen Komplikationsrate der damaligen 3,5 mm Platten) schnell zum Standardverfahren [9, 12, 18].

Seit der Markteinführung der AO-Handgelenkarthrodesenplatte mit metakarpaler Fixierung mittels dünnerer 2,7 mm Schrauben hat sich die Plattenarthrodese auch beim Rheumatiker wieder zum Standardverfahren entwickelt [4, 5, 9]. Der Vorteil gegenüber der Rushpin-Arthrodese liegt in der Möglichkeit der Rekonstruktion der karpalen Höhe und in der rotationsstabilen Fixierung des Karpus. Um einen inneren Dekubitus durch die Platte bei atrophen Weichteilen zu vermeiden, ist es essenziell, die Platte weichteilig zu decken [4, 5, 9]. Die Operation der Plattenosteosynthese ist daher technisch und zeitlich aufwendiger als die Rushpin-Fixierung. Wird die Weichteildeckung des Implantats lege artis durchgeführt, so stellt die Plattenosteosynthese auch beim Rheumatiker ein sicheres Verfahren dar [4, 5].

Handgelenkprothese

Die Handgelenkprothese, welche eine hohe Komplikationsrate aufweist, wird von einigen Kollegen beim Rheumatiker als Alternative zur Handgelenkarthrodese empfohlen. Als Argument wird angeführt, dass Patienten mit beidseitiger Handgelenkarthrodese nicht zur selbstständigen Körperpflege in der Lage seien. Dies ist nur dann richtig, wenn beide Handgelenke in Extension versteift wurden. Nach beidseitiger Handgelenkarthrodese in gerader Stellung ist die Körperpflege hingegen möglich, wenn nicht weitere grobe Funktionseinschränkungen an anderen Gelenken vorliegen [1, 9, 17]. Diese können dann aber in der Regel auch mit der Handgelenkbeweglichkeit nach Handgelenkprothese nicht kompensiert werden.

Aufgrund der Instabilität im destruierten rheumatischen Handgelenk neigen ungekoppelte Handgelenkprothesen zu schmerzhafter Instabilität und Luxationen. Gekoppelte Handgelenkprothesen haben sich wegen des hohen Abriebs nicht bewährt. Alle Modelle weisen hohe Lockerungsraten auf.

Aus diesen Gründen sollte die Handgelenkprothese beim Rheumatiker nur in begründeten Einzelfällen dem Goldstandard der Arthrodese vorgezogen werden [5, 9].

Gekoppelte Prothese des DRUG (Typ Aptis-Scheker)

Das distale Radioulnargelenk (DRUG) ist häufig in die Arthritis mit einbezogen. Die Ulnaköpfchenresektion wird daher am rheumatischen Handgelenk häufig durchgeführt, um eine schmerzfreie Unterarmdrehung wiederherzustellen. In den meisten Fällen führt dies bei Rheumatikern zu guten Ergebnissen [9]. Nach einer postoperativen schmerzhaften Phase von 12 Wochen lassen die Schmerzen in den meisten Fällen nach oder verschwinden ganz, sodass keine weitere Therapie erforderlich ist. Aktive Patienten behalten gelegentlich Beschwerden, welche eindeutig der radioulnären Instabilität zuzuordnen sind. Diesen kann mit einer gekoppelten Prothese des DRUG in den allermeisten Fällen geholfen werden (Abb. 4). Die mittelfristigen Ergebnisse sind hinsichtlich des klinischen Ergebnisses und der Haltbarkeit der Prothese ermutigend [11, 16].

Fazit für die Praxis

An der rheumatischen Hand sollte von proximal nach distal korrigiert werden. Die Versorgung sollte streng nach biomechanischen Gesichtspunkten erfolgen. Neben der Wiederherstellung der Stabilität sollte die Beweglichkeit weitestgehend erhalten blieben, um die Handfunktion zu verbessern. Nach der Korrektur des Handgelenks kann, durch den verbesserten Sehnenzug, auf weitere Eingriffe an den Fingern häufig verzichtet werden. Die Handgelenkarthrodese sollte beim Rheumatiker immer in gerader Stellung erfolgen, um die Körperpflege zu ermöglichen. Bei schmerzhaft instabilem Radius stellt die gekoppelte Prothese des DRUG eine gute Option dar.

Interessenkonflikt: Keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Ralph Gaulke

Sektion Obere Extremität, Fuß- und Rheumaorthopädie

Klinik für Unfallchirurgie

Medizinische Hochschule Hannover

Carl-Neuberg-Straße 1

30625 Hannover

gaulke.ralph@mh-hannover.de

Literatur

1. Barbier O, Saels P, Rombouts JJ, Thonnard JL: Long-term functional results of wrist arthrodesis in rheumatoid arthritis. J Hand Surg [Br] 1999; 24: 27–31

2. Chamay A, Della Santa D: Radiolunate arthrodesis in rheumatoid wrist (21 cases). Ann Hand Upper Limb Surg 1991; 10: 197–206

3. Chamay A, Della Santa D, Vilaseca A: Radiolunate arthrodesis. Factor of stability for the rheumatoid wrist. Ann Chir Main 1983; 2: 5–17

4. Gaulke R, Krettek C: Die Handgelenkarthrodese beim Rheumatiker. Orthopäde 2007; 36: 729–34

5. Gaulke R, Krettek C: Radiolunäre, radioskapholunäre und totale Handgelenkarthrodese bei rheumatischer Handgelenkinstabilität. Diagnostik – Indikation – Ergebnisse. Obere Extremität 2008; 3: 92–100

6. Gaulke R, O´Loughlin PF, Probst C et al.: Comparative biomechanical analysis of two techniques of radiolunate fusion: Shapiro staples vs. plate and oblique screw. Technol Health Care 2010; 18: 111–21