Bei Verfehlen des Therapieziels mit der optimierten Starttherapie soll die Therapie eskaliert werden. Bei moderater Entzündungsaktivität kann eine Kombination mehrerer cs-DMARDs eingesetzt werden.

Bei hoher Krankheitsaktivität soll die Kombination eines cs-DMARDs (in der Regel MTX) mit einem bDMARD oder tsDMARD zum Einsatz kommen.

Jede bDMARD- und tsDMARD-Therapie soll, wenn möglich, mit MTX kombiniert werden

Konservative
Therapieoptionen bei der Psoriasisarthritis

Bislang sind für die Diagnostik und medikamentöse Therapie der Psoriasis Arthritis keine deutschen Leitlinien veröffentlicht. Allerdings ist ein Antrag im März 2021 für eine evidenzbasierte S3-Leitlinie zur „Diagnosestellung und medikamentösen Therapie der Psoriasis Arthritis“ durch die DGRh bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) gestellt worden. Geplante Fertigstellung 31.12.2022.

Somit ist aktuell die europäische Leitlinie (EULAR recommendations for the management of psoriasis arthritis, 2019) anzuwenden. Auch bei der Psoriasis Arthritis ist die Frühdiagnostik von elementarer Bedeutung. Da diese Erkrankung zunächst häufig an den peripheren Gelenken (Hände, untere Extremität) mit Schwellung und Schmerz entsteht, ist wie bei der RA der Orthopäde oft der primäre Ansprechpartner. Die Heterogenität der Psoriasis Arthritis macht eine frühe Diagnosestellung allerdings schwieriger.

Empfehlungen zur Therapie der aktiven PsA gemäß den EULAR Recommendations 2019 (Tab. 2) [3]

Das Therapieziel ist wie bei der RA die Remission oder niedrige Krankheitsaktivität.

Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente können verwendet werden, um muskuloskelettale Anzeichen und Symptome zu lindern.

Lokale Injektionen von Glukokortikoiden sollten als Zusatztherapie bei PsA in Betracht gezogen werden.

Bei Patienten mit einer Polyarthritis sollte ein csDMARD schnell eingeleitet werden, wobei Methotrexat bei Patienten mit relevanter Hautbeteiligung bevorzugt wird.

Bei Patienten mit einer Mon- oder Oligo-Arthritis, insbesondere mit schlechten prognostischen Faktoren wie Strukturschäden, hoher Erythrozytensedimentationsrate/C-reaktivem Protein, Daktylitis oder Nagelbeteiligung, sollte eine csCMARD-Therapie in Betracht gezogen werden.

Bei Patienten mit peripherer Arthritis und unzureichendem Ansprechen auf mindestens ein csDMARD, sollte eine bDMARD-Therapie begonnen werden; bei relevanter Hautbeteiligung kann ein IL17-oder IL12/23-Inhibitor bevorzugt werden.

Konservative
Therapieoptionen bei der axialen Spondyloarthritis

Die Therapie der axialen Spondyloarthritis wird in Deutschland durch die S3-Leitlinie von 2018: „Therapie der axialen Spondyloarthritis einschließlich M.Bechterew und Frühformen“ beschrieben [5]. Diese soll mithelfen, den Zeitraum vom Erstsymptom bis zur Diagnose weiter zu verkürzen. Sie betont zudem das interdisziplinäre Vorgehen bei der Behandlung und richtet sich in erster Linie an Rheumatologen, Orthopäden und orthopädischen Unfallchirurgen, Allgemeinmediziner u.a..

„Das primäre Ziel in der Behandlung von Patienten mit axSpA ist die Optimierung der Lebensqualität durch das Erreichen einer weitgehenden Symptomfreiheit, die Reduktion der Entzündung, Verhinderung von strukturellen Schäden und Aufrechterhaltung bzw. Normalisierung von Funktion, Aktivität und sozialer Partizipation einschließlich der Erwerbstätigkeit.“ [5].

Empfehlungen für die axiale Spondyloarthritis gemäß der S3-Leitlinie der DGRh von 2018 (Tab. 3) [5]

Das optimale Praxismanagement für Patienten mit axSpA sollte eine Kombination aus nicht-pharmakologischen und pharmakologischen Maßnahmen beinhalten.

Patienten sollten zu Beginn und im Verlauf auf die Wichtigkeit von Sport, Bewegung im Alltag und regelmäßiger Bewegungstherapie hingewiesen und individuell beraten werden.

Bewegungsübungen sollten zusätzlich zur medikamentösen Therapie … erfolgen, da sie zu einer weiteren Verbesserung der Beweglichkeit und der Funktionsfähigkeit im Alltag führen.

ManuelleTherapie (Mobilisation) kann durchgeführt werden, um eine Verbesserung der Wirbelsäulenbeweglichkeit und eine verbesserte Körperhaltung zu erreichen.

Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) inklusive Coxibe sollen bei symptomatischen Patienten mit axialer SpA als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden.

Wenn ein NSAR nicht gewirkt hat, sollte ein zweites NSAR für weitere 2–4 Wochen versucht werden.

Eine Therapie mit Biologika soll bei Patienten mit hoher entzündlicher Krankheitsaktivität und unzureichendem Ansprechen auf eine NSAR-Therapie begonnen werden.

Die Wirksamkeit einer Biologika-Therapie sollte nach zwölf Wochen überprüft werden.

Bei nicht ausreichender Wirksamkeit eines Biologikums und bestehender hoher entzündlicher Krankheitsaktivität sollte der Wechsel auf ein weiteres Biologikum erfolgen.

Fazit

Die frühe Diagnosestellung bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen in Verbindung mit einer frühestmöglichen Therapieeinleitung nach den Leitlinien, ist der Schlüssel zum Erfolg in der Behandlung der RA, PsA und axSpA. Eine Remission ist nicht mehr, wie noch vor vielen Jahren Utopie, sondern Realität. Der Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie sollte sich seiner Verantwortung bewusst sein und durch eine gezielte Anamnese, eine subtile Untersuchung sowie entsprechende Labor- und Bildgebungsverfahren eine frühe Diagnose stellen und eine entsprechende Therapie einleiten, bestehend aus pharmakologischer Versorgung in Verbindung mit Sport-, Bewegungs- und Physiotherapie. Bei schwierigeren Verläufen bietet sich immer die Möglichkeit einer Kooperation mit einem internistischen oder orthopädischen Rheumatologen. Durch die novellierte Zusatzweiterbildung „Orthopädische Rheumatologie“ werden viele Orthopäden bereits in der Weiterbildung intensiver mit der Diagnostik und Therapie entzündlich rheumatischer Erkrankungen ausgebildet, so dass hierdurch das Versorgungsdefizit in der Rheumatologie in Deutschland in naher Zukunft vermindert werden kann.

Interessenkonflikte:

Keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Uwe Schwokowski

Facharzt für Orthopädie –

Schwerpunkt Rheumatologie

Gartengang 11

23562 Lübeck

schwokowski.dr@web.de