Ursache der Knopflochdeformität ist eine Insuffizienz des Tractus intermedius und die Subluxation der Tractus laterales nach radial und ulnar unter die Bewegungsachse des PIP-Gelenks. Dies führt zur Flexionsstellung des PIP-Gelenks mit konsekutiver Hyperextension im DIP-Gelenk. Im Verlauf verkürzen die schrägen Landsmeer-Bänder, und die Hyperextensionsfehlstellung des Endglieds wird zunehmend fixiert.

Am Daumen führt eine chronische Synovialitis des Karpometakarpalgelenks zu einer Proximalisierung des Metakarpale 1 gegenüber dem Widerlager des Os trapeziums. Die Abduktorenmuskulatur wird relativ insuffizient und führt zur Adduktionsfehlstellung des Daumens. Hieraus resultiert eine Einschränkung der Beugefähigkeit des Daumengrundgelenks. Im Verlauf kommt es am MCP-Gelenk zur Hyperextensionsfehlstellung, häufig in Kombination mit ulnarer und radialer Instabilität (= multidirektionale Instabilität).

Bei der Knopflochdeformität des Daumens (Ninety-to-Ninety-Deformität) führt die Synovialitis im MCP-Gelenk zur palmaren Subluxation der Grundphalanx gegenüber dem Metakarpale 1 und Hyperextensionsstellung des IP-Gelenks.

Weitere Pathologien an der rheumatischen Hand sind A1-Ringbandstenosen bzw. Sehnenhygrome oder eine Flexorensynovialitis, die zum Schnellen eines Fingers (Digitus saltans) führen können.

Durch mechanische Belastung (Fehlstellungen, Erosionen) und oder chronischen Tenosynovialitiden kann es direkt oder indirekt zur Ruptur von Sehnen mit entsprechendem Funktionsausfall kommen.

Rheumaknoten als extraartikuläre Manifestation einer Rheumatoiden Arthritis an der Hand können sehr schmerzhaft sein und mechanisch die Greiffunktion behindern.

Synovektomie

Wenn bei erhaltenen Gelenkflächen (Larsen-Stadien I-III) trotz angepasster Medikation und lokalen Maßnahmen einschließlich Kortisoninfiltration eine Artikulosynovialitis des Handgelenks oder der Fingergelenke persistiert, ist eine Synovektomie indiziert, um Schmerzen zu reduzieren und Gelenkdestruktionen aufzuhalten [1, 2]. Diese schließt am Handgelenk das distale Radioulnar-, das Radiokarpal- sowie das Mediokarpalgelenk ein. Die Synovektomie kann sowohl am Handgelenk als auch an den Fingergelenken (mit speziellen, kleinen Instrumenten) in Einzelfällen auch arthroskopisch durchgeführt werden, allerdings bestehen häufig begleitend Tenosynovialitiden bzw. andere Pathologien am Kapsel-Bandapparat der Gelenke oder an den Sehnen (z.B. Strecksehnenluxationen, Kontrakturen), sodass ein offenes Vorgehen notwendig wird.

Bei bereits bestehender Destruktion der Gelenkflächen (Larsen-Stadien IV-V) oder Instabilität wird eine Synovektomie in der Regel mit knöchernen Eingriffen kombiniert.

Endoprothesen

Handgelenk

Am fortgeschritten rheumatisch destruierten, schmerzhaften Handgelenk (LDE-Stadien IV und V) ist der Goldstandard der operativen Therapie nach wie vor die Arthrodese des Handgelenks [3]. Die vollständige Versteifung des Handgelenks bedeutet aber auch einen erheblichen Funktionsverlust. Insbesondere bei beidseitigem Befall sehen wir einen Stellenwert der endoprothetischen Versorgung des nicht-dominanten Handgelenks. Voraussetzungen sind korrigierbare Weichteile ohne Instabilität, ein gutes Knochenlager und intakte Handgelenk- und Fingermotoren. Bei schwerer körperlicher Arbeit ist eine Handgelenkprothese kontraindiziert.

Die Studienlage mit langfristigen Ergebnissen nach Handgelenkendoprothese ist nicht sehr umfangreich und die Kollektive sind meist klein. Obwohl die Komplikationsrate relativ hoch ist und die Funktion deutlich eingeschränkt bleibt, ist die subjektive Zufriedenheit der Patienten jedoch sehr hoch und Schmerzen werden deutlich gebessert [4, 5, 6]. Hauptproblem nach Implantation einer Handgelenkprothese stellt die Prothesenlockerung (meist der karpalen Komponente) dar. In einer Registerstudie des Norwegischen Arthroplasty Registers wird die Überlebenszeit von 189 Prothesen mit 78 % nach 5 Jahren und 71 % nach 10 Jahren angegeben unabhängig vom Prothesendesign und der Grunderkrankung. Damit sind die Ergebnisse insgesamt deutlich schlechter als für Knie- und Hüftprothesen. Frauen hatten eine 3fach erhöhte Revisionsrate [7].

Bei kritischer Indikationsstellung stellt die Implantation einer Handgelenkendoprothese eine Alternative zur Arthrodese dar, insbesondere bei beidseitigem Befall. Als Rückzugsmöglichkeit bei Implantatversagen besteht die Möglichkeit der Konversion in eine Arthrodese.

Fingergelenke

Die endoprothetische Versorgung von Fingergrund- und Fingermittelgelenken erfolgt bei destruierten MCP- bzw. PIP-Gelenken (LDE-Stadien IV und V). Goldstandard sind hier die seit den 60er Jahren verwendeten Silastic-Prothesen nach Swanson. Diese sind dynamische Platzhalter und erlauben nur eine eingeschränkte Beweglichkeit. Die Implantate wachsen nicht in den Knochen ein, sondern über einen Zeitraum von ca.
4 Wochen erfolgt die Fixierung durch eine narbige Neokapsel („Encapsulation“). Für diesen Zeitraum ist daher postoperativ eine konsequente Beübung und Schienung notwendig, um eine gute Stellung und Beweglichkeit zu erreichen. Die Neokapsel erlaubt dem Implantat eine geringe intramedulläre Gleitbewegung (Piston-Effekt), wodurch Belastungsspitzen vermieden werden. Essenziell für den OP-Erfolg ist die operative Korrektur der umgebenden Weichteile. Kontraindikationen für eine Endoprothese an den PIP-Gelenken sind eine fixierte Schwanenhalsdeformität oder eine bereits erfolgte Arthroplastik des MCP-Gelenks. In diesen Fällen ist an den PIP-Gelenken eine Arthrodese vorzuziehen.

Die Ergebnisse zeigen, wie am Handgelenk eine hohe subjektive Zufriedenheit der Patienten erzielt werden kann, aber nur mäßige funktionelle Ergebnisse (eingeschränkte Beweglichkeit, Achsabweichung) sowie ausgeprägte radiologische Veränderungen (periimplantäre Osteolysen, Prothesenbrüche) [8, 9, 10]. Revisionen mit Implantataustausch, am PIP-Gelenk auch eine Arthrodese mit Spongiosaplastik, sind möglich.

Für das Daumensattelgelenk existieren eine Vielzahl an verschiedenen Endoprothesenmodellen, jedoch sind die Ergebnisse in der Literatur widersprüchlich [11, 12, 13]. Uns erscheint der Einsatz einer Prothese am Daumensattelgelenk gegenüber der Resektions-Suspensions-Arthroplastik nicht überlegen, sodass gerade beim Rheumatiker (schlechtere Knochenqualität) Endoprothesen am Daumensattelgelenk z.Zt. nicht angewandt werden sollten.

Arthrodesen

Handgelenk

Bei Destruktion des radiokarpalen Knorpels (LDE-Stadium III) und Abgleiten des Karpus nach ulnar und palmar ist die Indikation zur radio-lunären oder radio-scapho-lunären Arthrodese gegeben, um die weitere Destabilisierung aufzuhalten und Fingerfunktionsstörungen vorzubeugen. In der Regel wird diese bei Destruktion und Instabilität im distalen Radioulnargelenk (Caput-ulnae-Syndrom) mit einer Resektion des Ulnaköpfchens kombiniert. Die Fixierung kann mit K-Drähten, Shapiro-Staples, Schrauben oder auch Platten erfolgen. Dies entspricht einer Teilarthrodese des Handgelenks, da eine Restbeweglichkeit im Mediokarpalgelenk erhalten bleibt.