Übersichtsarbeiten - OUP 03/2025
Lars Victor von Engelhardt
Zusammenfassung:
Die inverse Schulterendoprothetik zeichnet sich mittlerweile durch ein großes Spektrum verschiedener Designs der Implantate aus. Hierbei finden schaftfreie Systeme in den letzten Jahren eine zunehmende Verwendung. Hiermit wird Knochensubstanz geschont. Auch können typische Probleme wie bspw. das Notching der Schaftprothesen vermieden werden. Neben der Möglichkeit einer knochensparenden Einbringung sind die weitaus physiologischere Knochenbelastung, die den im Laufe der Jahre zu beobachtenden Knochenschwund minimiert, sowie die exzellenten Möglichkeiten, die Gelenkgeometrie zu optimieren, wesentliche Vorteile der schaftfreien Implantate. Mittlerweile sind für den Bereich der inversen Schulterendoprothetik mehrere schaftfreie Systeme auf dem Markt. In diesem Review werden die sinnvollen Möglichkeiten der schaftfreien inversen Schulterendoprothetik anhand eigener Untersuchungen sowie der aktuellen Studienlage beschrieben.
Schlüsselwörter:
Inverse Schulterprothese, schaftfreier Schultergelenkersatz, Defektarthropathie
Zitierweise:
von Engelhardt LV: Schaftfreie inverse Schulterendoprothetik. Wo liegen die Vorteile und wie kommen wir zu optimalen Ergebnissen?
OUP 2025; 14: 91–96
DOI 10.53180/oup.2025.0091-0096
Summary: Reversed shoulder arthroplasty is characterized by a wide range of designs of the implant. In recent years, stemless systems have increasingly been used. These systems preserve bone stock. Additionally, typical problems of stemmed prostheses, such as an inferior notching, can be avoided. In addition to the advantage of bone-preserving implantation possibilities, the physiological bone loading, which minimizes bone loss observed over the years, as well as excellent opportunities to optimize the joint geometry, are important advantages of stemless implants. Today, several stemless systems are available for reversed shoulder arthroplasty. This review describes practical possibilities of stemless inverse shoulder arthroplasty based on our research and current literature.
Keywords: Reversed shoulder replacement, stemless shoulder arthroplasty, cuff tear arthropathy
Citation: von Engelhardt LV: Stemless reversed shoulder arthroplasty. What are the advantages and how can we achieve optimal results?
OUP 2025; 14: 91–96. DOI 10.53180/oup.2025.0091-0096
Fakultät für Gesundheit, Universität Witten/Herdecke & Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie und Sportmedizin, Klinikum Peine
Warum inverse Schulterprothetik?
Hauptindikation für die Implantation einer inversen Schulterendoprothese ist die Defektarthropathie, bei der ein dezentrierter Humerus mit einer pseudoparalytischen Schulterfunktion und Schmerzen einhergeht. Hier ermöglicht die inverse Schulterendoprothese eine effektive Funktionsverbesserung und eine sichere Schmerzfreiheit [32, 39]. Charakteristisch für die inverse Prothese ist die Umkehrung der Gelenkflächen (Abb. 1), die eine weitere Dezentrierung des Humeruskopfes entlang des Glenoides nach oben verhindert. Dies führt zu typischen Änderungen der Gelenkgeometrie mit einer Absenkung des Humerus sowie einer Medialisierung des Rotationszentrums. Die Medialisierung ermöglicht bei aktiven Bewegungen die Rekrutierung zusätzlicher Segmente des Deltamuskels. Die Absenkung des Humerus erhöht zudem die Vorspannung des Deltamuskels. Somit kann der Deltamuskel Funktionen einer geschädigten bzw. fehlenden Rotatorenmanschette übernehmen [5, 16, 30]. Daher ist neben der Defektarthropathie auch die irreparable Rotatorenmanschettenruptur der/des älteren Patientin/Patienten ohne Vorliegen einer der sekundären Defektarthrosen eine weitere Indikation zur Implantation einer inversen Schulterendoprothese [5, 32, 39]. Weitere Indikationen sind die rheumatoide Arthritis in Kombination mit Manschettendefekten [30], schlechte Ergebnisse nach Hemi- und Totalendoprothesenimplantation [6, 11, 36, 38], Tumorleiden [12], frische proximale Humerusfrakturen des eher älteren Menschen [8], konservativ erfolglos behandelte Frakturschultern oder Osteosynthesen mit einem schlechten klinischen Outcome [6] etc..
Warum schaftfreie, inverse Schulterendoprothetik?
Neben der üblichen schaftgeführten Verankerung der inversen Endoprothesen im Humerusschaft findet sich in den letzten Jahren ein zunehmendes Interesse an schaftfreien Implantaten, die weiter proximal in der Humerusmetaphyse verankert werden. Diese schaftfreien Modelle verankern über unterschiedlich groß dimensionierte Metaphysenimplantate, sodass je nach individueller Größe der Metaphyse eine peripher-metaphysäre Verankerung möglich ist. Entsprechend eigener Untersuchungen ist es für eine langfristige Einheilung und Stabilität der humeralen Komponente wichtig, dass das metaphysäre Implantat nicht nur innerhalb der präparierten Spongiosa, sondern auch peripher, nahe dem harten, kortikalen Knochen verankert wird. Erst peripher zeigt sich die notwendige Osteoblastenaktivität mit einem entsprechendem Einheilen der Implantate [35]. Um dies sicher zu erzielen, wird das Implantat nach der Vermessung der maximalen Größe und der metaphysären Knochenpräparation press-?t eingeschlagen und impaktiert. Diese Art der peripher-metaphysären Verankerung nahe dem kortikalen Knochen unterscheidet sich deutlich von zentralen Verankerungskonzepten, die eine mehr zentrale, spongiöse Verankerung anstreben und bzgl. der Fixierung, insb. bei den inversen Implantaten, kritisch zu sehen sind.
Wichtig für eine anhaltende Langzeitstabilität, ist die Oberflächenbeschaffenheit des Implantates. So besitzen das TESS- (Fa. Zimmer Biomet) (Abb. 1a) und das Easytech- System (Fa. Fx Solutions) (Abb. 1b.) eine Doppelbeschichtung, die neben einer porösen Titanlegierung (Ti6AL4V) aus einer Hydroxylapatit-Beschichtung besteht. Diese auch an der Hüfte bewährte poröse Hydroxylapatit-Doppelschichtung dient als Osteokonduktor zwischen Prothese und Knochen und verbessert auf diesem Weg das Einwachsen und somit die Sekundärstabilität des Metaphysenimplantates [7]. Bei der SMR-Prothese (Fa. Lima) (Abb. 1c), der Mirai-Prothese (Fa. Permedica) oder bspw. der Embrace-Endoprothese (Fa. Link) ermöglicht eine trabekuläre Titanoberfläche das zuverlässige Einwachsen in die Metaphyse [3, 10].
Bei den schaftfreien inversen Systemen liegen die Resektionsebenen am Humeruskopf je nach Modell einige wenige Millimeter tiefer oder höher. Zudem unterscheiden sich die Systeme darin, ob der Liner als Inlay eingepresst (Abb. 1a, c) oder als Onlay-Liner aufgesetzt wird (Abb. 1b). Bei den Inlay-Systemen, wie bspw. der TESS-, Mirai- und SMR-Prothese liegt das Resektionsniveau der eigenen Erfahrung nach etwas höher als bspw. bei der Easytech-Prothese. Das Onlay-Prinzip der Easytech-Endoprothese erlaubt eine individuelle Platzierung des Liners. Hiermit lässt sich bspw. das posteriore u./o. das mediale Offset noch ein wenig feinjustieren. In einem allerdings nur begrenzten Ausmaß kann so ein Verlust des medialen Offsets ausgeglichen werden und u.a. die Spannung des Deltamuskels oder etwaiger restlicher Rotatoren erhöht werden (Abb. 2) [36].
