Im Bereich der Enthesen findet sich aufgrund der Anisotropie regelhaft eine echoarme Darstellung der Sehne, ohne dass hier eine Pathologie zugrunde liegt (Abb. 3). Die Beurteilung von Sehnenansatz-Läsionen bedarf deshalb einiger Erfahrung des Untersuchers.

Pathologische Veränderungen

Degenerative Sehnenpathologien

Bei degenerativen Veränderungen der Sehnen durch chronische Über- oder Fehlbelastungen kommt es zu Veränderungen der Sehnenstruktur durch die Einwirkung von Entzündungsmediatoren wie Leukotrienen und Prostaglandinen [3]. Sonografisch finden sich bei Tendinopathien neben einer regelhaften Verdickung der entsprechenden Sehne insbesondere ein Verlust der Echogenität und der fibrillären Echotextur [2]. In der akuten, oft schmerzhaften Phase lässt sich häufig eine deutliche peri- und intratendinöse Hypervaskularisierung nachweisen. Verdickungen der Retinakula führen ebenfalls zu Schmerzen und Funktionsstörungen. Hier sei beispielhaft nur der schnellende Finger genannt. Der Ultraschall kann hier zweifelsfrei die zugrundeliegende Pathologie, z.B. Ringbandverdickung, Sehnenknoten oder Ganglien feststellen (Abb. 4).

Entzündliche
Sehnenpathologien

Tenosynovialitiden

Die meisten entzündlich rheumatischen Gelenkerkrankungen betreffen nicht nur Gelenke, sondern vor allem auch periartikuläre Strukturen wie Sehnen und Bänder. Entzündungen der Sehnenscheiden sind oft die erste Manifestation einer rheumatoiden Arthritis und können mit dem Ultraschall bereits früh erkannt werden [4, 5].

Tenosynovialtiden stellen sich im B-Bild als echofreie oder echoarme Aufweitung der Sehnenscheide dar, die durch vermehrte Flüssigkeit oder Synovalisproliferation bedingt sein kann (Abb. 5a). Im Farb-Doppler finden sich vermehrt peritendinöse Farbsignale innerhalb der Sehnenscheide unterschiedlicher Ausprägung [6] (Abb. 5b).

Weiterhin lassen sich sonografisch bereits eingetretene Destruktionen der Sehnen sehr gut klassifizieren und erlauben eine Diagnosestellung und prognostische Beurteilung noch vor der eingetretenen Ruptur [7] (Abb. 6).

Traumatisch bedingte
Sehnenpathologien

Sehnenrupturen

Komplette Sehnenrupturen an Händen und Füßen lassen sich oft klinisch diagnostizieren. Allerdings erlaubt die Sonografie die genaue Lokalisierung der Rupturstelle und die Bestimmung der Ausdehnung des Defekts. Dies ist besonders bei Fragen der Operationsindikation bzw. des operativen Vorgehens hilfreich. Im Bereich der Schultern und der Sprunggelenke inklusive Achillessehnen können Sehnen und Bandläsionen sehr gut dargestellt werden, hier sei auf die entsprechenden Kapitel dieses Themenheftes verwiesen. Zudem hilft der Ultraschall auch bei der Planung der Nachbehandlung und Rehabilitation. Komplette Sehnenrisse demaskieren sich im Ultraschall als Diskontinuitäten über die gesamte Sehnendicke. In der dynamischen Untersuchung kann das Auseinanderweichen der Sehnenstümpfe hervorragend dokumentiert werden. Wichtig ist zu wissen, dass auch bei optimaler chirurgischer Rekonstruktion die Echotextur sich immer von einer gesunden Sehne unterscheiden wird. Auch durch die sorgfältigste operative Sanierung kann die streng lineare Ausrichtung der Sehnenfasern, die für die typische Echogenität verantwortlich ist, nicht mehr hergestellt werden.

Die Möglichkeit der sonografischen Funktionsuntersuchung bei Kapsel- und Bandläsionen im Bereich des Knie- und Sprunggelenks soll nicht unerwähnt bleiben. So können Instabilitäten bei Kreuzband- und Außenbandrupturen durch eine standardisierte Untersuchung objektiviert werden [8].

Enthesiopathien

Der Übergang einer Sehne, eines Bands oder einer Gelenkkapsel in den Knochen wird als Enthese bezeichnet. Sowohl mechanische Überbeanspruchung z.B. beim „Tennisellenbogen“ oder dem „jumpers knee“ als auch entzündlich-rheumatische Erkrankungen können erhebliche Veränderungen an den Enthesen bedingen. Zu den sonografischen Zeichen der Enthesiopathie im B-Bild werden eine echoarme Verdickung der Sehne am Ansatz, Verkalkungen, Knochensporne (sog. Enthesiophyten) und Erosionen gezählt. In der akuten Phase findet man im Power-/Farb-Doppler unter Umständen eine ausgeprägte peri- und intranenthesiale Hypervaskularisation. Von einer akuten Enthesitis darf nach der strengen OMERACT-Definition (Outcome Measures in Rheumatology) nur gesprochen werden, wenn sich die intratendinöse Gefäßinjektion unmittelbar an der Knocheninsertion befindet [9]. Allerdings zeigt die persönliche Erfahrung, dass eine definitive Unterscheidung zwischen akutem enthesialem Reizzustand durch Über- bzw. Fehlbelastung und immunologisch bedingter rheumatischer Enthesitis allein durch den Ultraschallbefund nicht gelingt (Abb. 7).

Interessenkonflikt: Keine angegeben.

Korrespondenzadresse

PD Dr. med. Wolfgang Hartung

Klinik und Poliklinik für Rheumatologie und klinische Immunologie

Asklepios Klinik Bad Abbach

Kaiser-Karl-V.-Allee 3

93077 Bad Abbach

w.hartung@asklepios.com

Literatur

1. Wang JH, Guo Q, Li B: Tendon biomechanics and mechanobiology – a minireview of basic concepts and recent advancements. J Hand Ther 2012; 25: 133–40, quiz 141

2. Rasmussen OS: Sonography of tendons. Scand J Med Sci Sports 2000; 10: 360–64

3. Wang JH: Mechanobiology of tendon. J Biomech 2006; 39: 1563–82

4. Krolak C, Wirth S, Hoepfner S et al.: [Systematic characterization of sonomorphological changes in the early stage of rheumatoid arthritis]. Ultraschall Med 2003; 24: 101–6

5. Wakefield RJ, O‘Connor PJ, Conaghan PG et al.: Finger tendon disease in untreated early rheumatoid arthritis: a comparison of ultrasound and magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum 2007; 57: 1158–64

6. Naredo E, D‘Agostino MA, Wakefield RJ et al.: Reliability of a consensus-based ultrasound score for tenosynovitis in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2013; 72: 1328–34

7. Bruyn GA, Hanova P, Iagnocco A et al.: Ultrasound definition of tendon damage in patients with rheumatoid arthritis. Results of a OMERACT consensus-based ultrasound score focussing on the diagnostic reliability. Ann Rheum Dis 2014; 73: 1929–34

8. Schricker T, Hien NM, Wirth CJ. [Clinical results of sonographic functional studies of lesions of the capsule and ligaments of the knee and ankle joint]. Ultraschall Med 1987; 8: 27–31