Übersichtsarbeiten - OUP 05/2025
Holger Schmitt, Gregor Berrsche
Zusammenfassung:
Avulsionsfrakturen treten bei sportlich aktiven Jugendlichen zwischen dem 13. und 17. Lebensjahr auf. Am Becken sind am häufigsten die SIAI, die SIAS und das Sitzbein betroffen. Bei Dislokation über 1,5 cm wird insbesondere an der Spina iliaca anterior inferior und dem Sitzbein zu operativem Vorgehen geraten. Verschiedene Operationstechniken stehen zur Verfügung. In über 90 Prozent sind sehr gute Ergebnisse zu erwarten. Eine Rückkehr zum Sport kann nach 4–6 Monaten erfolgen.
Schlüsselwörter:
Avulsionsfraktur, Becken, operative Therapie, Sportfähigkeit
Zitierweise:
Schmitt H, Berrsche G: Therapie dislozierter Avulsionsfrakturen am Becken im Jugendalter
OUP 2025; 14: 188–191
DOI 10.53180/oup.2025.0188-0191
Summary: Avulsion fractures occur in athletically active adolescents between the ages of 13 and 17. The most commonly affected bones in the pelvis are the SIAI, SIAS, and ischium. For dislocations greater than 1.5 cm, surgery is recommended, particularly on the anterior inferior iliac spine and ischium. Various surgical techniques are available. Very good results can be expected in over 90 percent of cases. A return to sports is possible after 4–6 months.
Keywords: Avulsion fracture, pelvis, surgical therapy, back to sports
Citation: Schmitt H, Berrsche G: Treatment of displaced avulsion fractures of the pelvis in adolescents
OUP 2025; 14: 188–191. DOI 10.53180/oup.2025.0188-0191
Deutsches Gelenkzentrum Heidelberg, ATOS-Klinik Heidelberg
Einleitung
Avulsionsfrakturen des Beckens treten insbesondere bei sportlich aktiven Jugendlichen im Alter zwischen 13 und 17 Jahren auf. In dieser Phase ist die Apophyse als Schwachstelle des Muskel-Sehnen-Apparates zu sehen und bei explosiven Bewegungen kann es zu Ablösungen in diesem Bereich kommen. Am häufigsten ist im vorderen Bereich die Spina iliaca anterior inferior mit der Ansatzzone des M. rectus femoris (33–45 %) betroffen, gefolgt vom Sitzbein mit der Ansatzzone der ischiokruralen Muskulatur (12–30 %) und der Spina iliaca anterior superior mit der Ansatzzone des M. sartorius (28–32 %) [1, 3]. Wesentlich seltener sind der Beckenkamm (M. tensor fascia latae) oder der Oberrand der Symphyse (M. rectus abdominis) betroffen. Das Durchschnittsalter beträgt 14 Jahre, Jungs sind mit 75 % der Verletzungen häufiger betroffen als Mädchen. In den meisten Fällen treten derartige Verletzungen bei schnellkräftigen Lauf-, Sprung- oder Schussbelastungen auf und sind von einem akut einsetzenden Schmerz begleitet. Eine weitere sportliche Belastung ist nicht mehr möglich. Je nach Lokalisation und Ausprägung des Befundes kann sich in den Folgetagen ein ausgeprägtes Hämatom entwickeln.
Diagnostik
Neben der klinischen Untersuchung mit Lokalisation des Schmerzes und Einschränkung der Beweglichkeit und Funktionsfähigkeit des betroffenen Beines kann eine Sonografie wertvolle Hinweise liefern. In vielen Fällen kann eine Apophysendarstellung im Seitvergleich als Hinweis auf eine Verletzung dienen. Die weiterführende Diagnostik mit Anfertigung von Röntgenaufnahmen zeigt die Beteiligung der Apophyse und der knöchernen Anteile. Auch hier hilft der Seitvergleich, da die Darstellung der knöchernen Strukturen im Röntgenbild individuell in Abhängigkeit von kalendarischem Alter, Knochenalter und individueller Entwicklung keinem einheitlichen Muster folgt.
Bei großer Dislokation (größer 1,5 cm) ist eine weiterführende Bildgebung mit MRT nicht zwingend erforderlich, bei geringerer Diskokation oder nicht dislozierten Apophysenverletzungen kann die Schnittbilddiagnostik (MRT) zur Bewertung des Verletzungsausmaßes und der dann durchzuführende Therapie sinnvoll sein [2].
Therapie
Nichtdislozierte oder gering (kleiner 1,5 cm) dislozierte Avulsionsfraktren können in den meisten Fällen konservativ behandelt werden. Nach einer zwei- bis vierwöchigen Phase der Teilbelastung, begleitet von physiotherapeutischen Maßnahmen kann zügig aufbelastet werden und nach 4– 6 Wochen ein Krafttraining aufgenommen werden. Die Sportfähigkeit ist nach 3–4 Monaten meist wieder hergestellt.
Indikation zum operativen Vorgehen
Die Problematik der Therapie der dislozierten Avulsionsfraktur liegt in den sich einstellenden Komplikationen, die mit den Betroffenen nach Diagnosestellung besprochen werden müssen. Bei großer Dislokation und häufig damit verbunden auch größeren Knochenfragmenten kann es zu einer Pseudarthrose kommen. Insbesondere Apophysenlösungen mit großen Muskel-Sehnenbündeln (Sitzbein mit der Ansatzzone der ischiokruralen Muskulatur) oder mit unmittelbarem Gelenkkontakt (Spina iliaca anterior inferior) können zu Komplikationen führen. Ossifikationen am Sitzbein können zu Behinderung beim Sitzen führen, im Bereich der SIAI zu Beugeeinschränkungen des Hüftgelenkes. Darüber hinaus findet sich durch die Reduktion des Spannungsverhältnisses des Muskel-Sehnenapparates eine Funktionsminderung. Auch chronische Schmerzen können sich nach narbiger oder knöcherner Ausheilung entwickeln. Calderazzi et al. konnten in einer Reviewarbeit zeigen, dass die Ergebnisse nach operativer Versorgung besser sind [1]. Das Pseudarthrosenrisiko ist bei operativer Versorgung geringer (0 % versus 2,5 %), die Entwicklung heterotoper Ossifikationen etwas höher (9 % versus 1,8 %). Apophysenausrisse an den Adduktoren oder am Trochanter minor des Oberschenkels können fast immer konservativ versorgt werden [4, 7, 9].
Zeitpunkt der Operation
Auch wenn es sich bei Avulsionsfrakturen nicht um einen klinischen Notfall handelt, besteht doch eine gewisse Dringlichkeit in der Diagnosestellung. Wird die Indikation zum operativen Vorgehen gestellt, sind die besten Möglichkeiten in den ersten 14 Tagen gegeben, in denen es noch zu keinen ausgeprägten Vernarbungen gekommen ist. Auch bis zur 4. Woche sind die Möglichkeiten einer operativen Lösung der Vernarbungen, Mobilisation des Knochenfragmentes und Refixation am Becken möglich, in den Wochen danach kommt es häufig zu erheblicher Narbenbildung mit nachlassender Elastizität des betroffenen Muskel-Sehnenapparates. Zwar sind auch nach dieser Zeit noch operative Maßnahmen möglich, in vielen Fällen ist allerdings eine Refixation nicht mehr durchführbar und die großen Ossifikationen müssen entfernt werden, das umliegende Muskelsehnengewebe so gut wie möglich mobilisiert und refixiert werden. Nur wenige Studien mit kleinen Fallzahlen gehen auf den Zeitpunkt der Operation ein. Ein wesentlicher Unterschied (vor oder nach 4 Wochen) konnte nicht festgestellt werden [6].