Von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Dr. Kyrill Makoski, Möller und Partner, Düsseldorf, www.m-u-p.info

Wie wichtig die korrekte Dokumentation für die Abrechenbarkeit von Leistungen sein kann, zeigt ein Urteil des
LSG Baden-Württemberg vom 25. September 2013 (Az. L 5 KA 3347/11).

Sachverhalt

Im Rahmen eines Prüfverfahrens wurde ein niedergelassener Neurochirurg aufgefordert, die OP-Berichte und Anästhesieprotokolle für von ihm abgerechnete Operationen vorzulegen. Die dann vorgelegten OP-Berichte waren kaum lesbar, ebenso die Anästhesieprotokolle. Zudem war die Operationsindikation nicht erkennbar. Hierauf forderte die KV einen Teil der gezahlten Honorare zurück. Zu Recht, denn der Widerspruch, die Klage und die anschließende Berufung des Arztes blieben erfolglos.

Hintergrund

Die Dokumentationspflicht bei ambulanten OPs ergibt sich aus § 6 der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen beim ambulanten Operieren gemäß § 14 des AOP-Vertrages; daneben gibt es die allgemeine Dokumentationspflicht gemäß § 57 Abs. 1 BMV-Ä sowie die Vorgaben des § 630f BGB.

Die Dokumentationspflicht umfasst auch die Verpflichtung, einen OP-Bericht anzufertigen. Dieser muss aus sich heraus verständlich sein, da er nur dann Grundlage eines Prüfverfahrens sein kann. Eine nachträgliche „Reinschrift“ genügt nicht, da er dann nicht mehr zeitnah für mögliche Nachbehandlungen zur Verfügung steht. Zudem birgt eine erst mit Zeitverzug erstellte Verschriftlichung das Risiko, dass wesentliche Teile vergessen werden – oder dass die Dokumentation im Hinblick auf das Prüfverfahren „optimiert“ wird.

Auch beim standardisierten Vorgehen dürfen sich OP-Berichte nicht auf Abweichungen vom Normalfall beschränken; vielmehr muss der Eingriff konkret beschrieben werden. Vorliegend war teilweise nur dokumentiert worden: „OP: wie üblich“. Dies reichte nicht aus. Der Verstoß gegen die Qualitätsbestimmungen führt dazu, dass die OP-Leistung komplett aus der Abrechnung zu streichen ist, denn die abgerechnete Leistung wurden nicht vollständig erbracht – und eine teilweise erbrachte Leistung ist nicht zu vergüten.

Fazit

Nicht nur bei stationären Eingriffen, sondern auch bei ambulanten Operationen und Eingriffen im Rahmen von Ermächtigungen ist darauf zu achten, dass diese entsprechend den Anforderungen der Abrechnungsbestimmungen dokumentiert werden. Die Dokumentation muss aus sich heraus verständlich sein und unmittelbar nach Eingriff erstellt werden.

Fussnoten

* Nachdruck mit freundlicher Genehmigung aus dem Chefärzte Brief 11/14, IWW Institut, Aspastr. 24, 59394 Nordkirchen, www.cb.iww.de