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Revision der instabilen Schulterendoprothese und Komplikationen
Zusammenfassung: Das Auftreten einer Instabilität im Zusammenhang mit einer Schulterendoprothese ist ein häufiges klinisches Problem und stellt einen der häufigsten Gründe für eine Revisionsoperation dar. Die Vermeidung auslösender Faktoren bei der Primärimplantation und der nachfolgenden Rehabilitation sind gut beeinflussbare Faktoren, die unbedingt beachtet werden müssen. Totalendoprothesen bei erhaltener Rotatorenmanschette (TSA) und bei insuffizienter Rotatorenmanschette (RSA) zeigen unterschiedliche Muster der Instabilität und der Therapiestrategie. Häufigste operative Therapie der instabilen TSA ist die Konversion auf eine inverse Schulterendoprothese (RSA). Häufige Gründe für instabile RSA sind Implantat-assoziiert bzw. Implantations-assoziiert und entsprechend operativ zu adressieren. Ein glenoidaler Knochensubstanzverlust geht mit der Gefahr einer Instabilität der RSA einher und sollte durch knöchernen Aufbau und/oder lateralisierende Komponenten adressiert werden. Eine Schädigung des Deltamuskels ist desaströs, schwer zu behandeln und muss unbedingt vermieden werden. Revisionsoperationen von instabilen Schulterendoprothesen stellen besondere chirurgische und apparative Anforderungen und sollten zum Wohl der Patienten spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben.
Summary: Instability after shoulder arthroplasty procedures is a common problem and one main reason for revision surgery. Avoiding triggering factors during primary implantation and the following rehabilitation can be well addressed and should be a matter of interest. Total shoulder arthroplasties with a remaining rotator cuff (TSA) and those with an insufficient cuff (RSA) present with different patterns of instability and therefore need a specific treatment strategy. The most common surgical procedure for unstable TSA is the conversion to a RSA. Common reasons for unstable RSA are implant- and implantation-associated and should be adressed as such. Glenoid bone loss increases the risk for instability after RSA and should be adressed with bony augmentation and/or lateralizing implant components. Any damage of the deltoid muscle will be disastrous and difficult to treat and therefore should be avoided at all costs. Revision surgery for unstable shoulder arthroplasties are challenging both for the surgeon and the infrastructure. Therefore, these procedures should be reserved for specialized surgeons and treatment facilities.
Rotatorenmanschettenrekonstruktion
Zusammenfassung: Klinisch symptomatische, strukturelle Rotatorenmanschettenschäden können konservativ wie operativ behandelt werden, wobei es eine Differenzialindikation gibt. Bei geringem funktionellen Anspruch älterer Menschen kann bei radiologisch zentrierten Gelenken konservativ behandelt werden. Bei Partialdefekten bis zu ca. 50% der Substanz genügt die (endoskopische) subakromiale Dekompression.
Jüngere Individuen (65–70 Jahre) und ältere Menschen mit hohem funktionellen Anspruch sollten bei komplettem Defekt mit Rekonstruktion der Rotatorenmanschette behandelt werden. Gleiches gilt für traumatische Rupturen. Dabei sind endoskopische Verfahren bei kleinen und mittelgroßen Defekten und jüngeren Patienten den offenen Methoden gleichwertig. Bei Mehrsehnendefekten und älteren Patienten scheint die offene Methode noch überlegen. Überproportional zunehmende Operationszeiten und auch Kostengründe beeinflussen die Wahl des Operationsverfahrens bei sehr großen Defekten.
Die Ergebnisse der Rotatorenmanschettenrekonstruktion sind – unabhängig vom gewählten offenen oder endoskopischen Verfahren – abhängig von der Anzahl der betroffenen Sehnen, dem Retraktionsgrad der Sehnenstümpfe und der Trophik der zugehörigen Muskeln und dem Alter des Patienten.
In klinischer Erprobung bzw. noch experimentell sind Augmentationen oder Sehnensubstitutionen durch extrazelluläre Matrixtransplantate menschlicher oder tierischer Herkunft sowie die Applikation von verschiedenen Wachstumsfaktoren und Zelltherapien.
Summary: Symptomatic structural lesions of the rotator cuff can be treated conservatively as well as with operation. But there exists a differential indication for these measures. For older people with low demands can be treated successfully by subacromial decompression, provided the joint is still stable in the frontal plan. Partial tears up to 50 % of tendon thickness can be treated well by subacromial decompression.
Younger individuals (65–70 years) and older people with high demands should be treated by repair of the rotator cuff. Endoscopic and open rotator cuff tears lead to equivalent results for small and medium sized tears. For large and massive tears, the open method still seems to be more reliable. Unproportionally increasing time of operation and costs can influence the choice of treatment as well.
Independent of the chosen method of operative treatment, there are several variables influencing the results of rotator cuff repair. These are number of involved tendons, degree of tenden retraction, trophicity of the muscles and age of the patient.
Other methods of treatment like augmentation or substitution of tendons by extracellular matrix transplants of human or animal origin as well as application of growths factors and cell therapies are still in the stage of clinical trials.
