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Periprothetische Acetabulumfrakturen geriatrischer Patienten
Zusammenfassung:Periprothetische Acetabulumfrakturen sind relativ seltene Frakturen. Insbesondere postoperative Frakturen betreffen zumeist geriatrische Patienten mit erheblichen Vorerkrankungen. Die komplexe Fraktur und die vulnerablen Patienten machen die Behandlung zu einer chirurgischen Herausforderung. Erfahrung in der Becken- und Acetabulumchirurgie sind ebenso essentiell wie in der Revisionsendoprothetik. Behandlungsziel beim geriatrischen Patienten ist, mit möglichst schonenden Verfahren eine belastungsstabile Situation zu schaffen. Bei fester Prothese kann unter Belassen der Prothese eine Osteosynthese erfolgen. Aufgrund der Frakturmorphologie kommen häufig minimal-invasive ventrale Zugangswege zum Einsatz. Bei gelockerter Prothese muss ein Wechsel der Pfanne erfolgen. Dazu stehen verschiedene Implantate zur Verfügung. Bei größeren Defekten kommen zunehmend Augmente aus Tantal zum Einsatz. Bei geriatrischen Patienten kann mit Hilfe eines Burch-Schneider-Rings (Cup-and-cage-Kontrukt) ggf. mit additiver Platte eine primär belastungsstabile Konstruktion geschaffen werden, von dem die Patienten profitieren. Falls möglich, sollten die Patienten aufgrund ihrer Komorbiditäten perioperativ geriatrisch mitbehandelt werden. Die Behandlungsergebnisse sind, gemessen an den komplexen Frakturen und komplexen Patienten, relativ gut.
Abstract: Periprosthetic acetabular fractures are rare. Especially postoperative fracture occurs almost in geriatric patients with severe co-morbidities. These complex fracture patterns and the vulnerable patients make the treatment of periprosthetic acetabular fractures challenging. Surgeons need to be experienced in pelvic and acetabular surgery as well as in revision arthroplasty. Aim of the treatment of geriatric patient is to achieve a stable construct of the hip to allow full weight bearing with less invasive surgical procedures as possible. If the cup is stable, an internal fixation of the fracture with maintained cup is preferred. If the cup is loosed, it has to be changed. Several different implants are available. In case of severe bone loss augmentations e.g. with tantal coted augments are useful. In geriatric patients full weight bearing can be allowed with a Burch-Schneider-Ring construct (Cup-in-Cage-Construct) with an additional plate fixation if necessary. A geriatrician should be involved in the perioperative treatment if possible. Although patients and the fractures are complex, good outcomes could be achieved.
Osteoporose-assoziierte Fragilitätsfrakturen des Beckenrings*
Zusammenfassung
Hintergrund: Die Inzidenz der Osteoporose- assoziierten Beckenringfrakturen bei Patienten von über 60 Jahren wird in Deutschland mit 224/100.000 pro Jahr angegeben, wobei diese weiter zunimmt. Bezüglich der operativen Therapie sind verschiedene Techniken verfügbar, allerdings fehlen bisher klinische Langzeitdaten.
Methode: Selektive Literatur- und Leitlinienrecherche sowie die klinische Erfahrung der Autoren.
Ergebnisse: Anamnestisch werden häufig ein oder mehrere Bagatelltraumata ermittelt. Die Patienten berichten von Schmerzen im Bereich von Hüfte, Leiste, tieflumbal oder von Beschwerden einer Lumboischialgie. Die neue Klassifikation Fragility Fractures of the Pelvis (FFP) berücksichtigt die besondere Frakturmorphologie und kann als Therapieentscheidungshilfe hinzugezogen werden (Evidenzstufe IV). Ziel der Therapie ist eine zeitnahe Mobilisation unter adäquater Schmerzbehandlung. Die isolierte vordere Beckenringfraktur (FFP I) und die nicht verschobene Fraktur des hinteren Beckenrings (FFP II) sind meist stabil und können konservativ behandelt werden. Verletzungen vom Typ III und IV sind durch Instabilität gekennzeichnet und sollten in der Regel operiert werden.
Schlussfolgerung: Retrospektive Analysen zeigen eine 1-Jahres-Mortalität von 9,5–27%, eine Abnahme der Mobilität und eine verminderte Selbstständigkeit. Prospektive Therapiestudien sind dringend notwendig.
Summary
Background: The estimated incidence of osteoporotic pelvic fractures among persons over age 60 in Germany is 224 per 100,000 persons per year, and rising. A number of surgical treatment options are available, but clinical long-term data are lacking.
Method: This review is based on pertinent publications and guidelines retrieved by a selective literature search, and on the authors’ personal experience.
Results: Patients often report one or more relatively trivial traumatic incidents leading up to the fracture. They complain of pain in the hip, groin, or lower lumbar region, or of low back pain and sciatica. A new classification scheme entitled Fragility Fractures of the Pelvis (FFP) takes the morphology of the fracture into account and can be used as an aid to therapeutic decision-making (evidence level IV). The goal of treatment is early mobilization with adequate pain relief. Isolated anterior pelvic ring fractures (FFP I) and nondisplaced posterior pelvic ring fractures (FFP II) are usually stable and can be treated conservatively. Type III and IV injuries are unstable and should generally be treated surgically.
Conclusion: Retrospective analyses have shown that osteoporotic pelvic fractures are associated with decreased mobility and independence and with a one-year mortality ranging from 9.5% to 27%. Prospective therapeutic trials are urgently needed.
Weichteilmanagement bei Verletzungen des oberen Sprunggelenks
Einleitung: Frakturen des oberen Sprunggelenks gehören zu den häufigsten Frakturen erwachsener Menschen. Basierend auf dem demografischen Wandel, steigt vor allem die Inzidenz geriatrischer Frakturen des oberen Sprunggelenks. Gerade im geriatrischen Kollektiv sind in der Literatur hohe Komplikationsraten nach operativer Versorgung beschrieben, wobei Wund-Komplikationen im Vordergrund stehen. Ziel des vorliegenden Beitrags ist es deshalb, die adäquate Prophylaxe und das Management von Weichteilkomplikationen darzustellen.
Prophylaxe von Weichteilkomplikationen: In unserer Klinik wurde ein standardisiertes präoperatives Vorgehen zur Diagnostik und Therapie von Durchblutungsstörungen bei Patienten mit oberer Sprunggelenkfraktur etabliert. Bei behandlungsbedürftiger pAVK erfolgt die Optimierung der Durchblutungssituation durch die Kollegen der interventionellen Radiologie oder Gefäßchirurgie. Die operative Versorgung erfolgt in der Regel nach 4–7 Tagen stationärer Behandlung und konsequenten abschwellenden Maßnahmen. Bei weiter kritischer Weichteilsituation kann die Möglichkeit einer eingeschobenen minimalinvasiven Plattenosteosynthese und die Konditionierung der Wunde mittels epikutanem VAC-Verband erwogen werden.
Management von Weichteilkomplikationen: Im Falle von Weichteilkomplikationen, die einer operativen Revision bedürfen, kann bei Frühinfekten häufig die Osteosynthese erhalten werden. Die intermediäre Therapie mittels VAC hat einen großen Stellenwert. Sollte ein spannungsfreier Hautverschluss nicht mehr gelingen, so stehen verschiedene plastisch-chirurgische Therapiealternativen zur Verfügung. Diese reichen von der Mobilisation der kurzen Peronealmuskulatur und Spalthauttransplantation bis hin zur Deckung mittels lokaler oder freier Lappenplastik. Bei Patienten mit Weichteildefekten, bei welchen plastisch-chirurgische Deckungsverfahren nicht angewendet werden können, ist als Rettungseingriff die Resektion der distalen Fibula und Implantation eines retrograden Arthrodesennagels zu erwägen.
Introduction: Ankle fractures are one of the most common fractures. Especially the incidence of geriatric ankle fractures is increasing due to ongoing demographic changes. The recent literature shows high complication rates after surgical fixation of geriatric ankle fractures with wound complications being the most common. Therefore the aim of this article is to describe adequate prophylaxis and management of soft tissue complications in ankle fractures.
Prophylaxis of soft tissue complications: In our department a standardized pre-operative diagnostic algorithm to assess peripheral vascular disease was established. In case of peripheral vascular disease and if optimization is possible, patients are treated by interventional radiologists or vascular surgeons before surgical fixation of their ankle fracture. Operative treatment is usually performed 4–7 days after soft tissue swelling decreased. In case of persistent critical soft tissue situation minimal invasive approaches and epicutaneous vacuum treatment represent viable treatment alternatives.
Management of soft tissue complications: In case of early soft tissue complications requiring operative revision the implant can often be retained. Intermediate use of VAC therapy plays an important role in the management of wound complications in ankle fractures. If skin closure is not successful there are several plastic surgical therapy alternatives. These are mobilisation of peroneal muscles and split skin grafts as well as plastic coverage using local or free flaps. Resection of the distal fibula and arthrodesis with a calcaneo-talo-tibial nail serves as a salvage procedure for patients with contraindications for plastic surgical coverage.
Weissbuch Alterstraumatologie: Proximale Femurfrakturen
Zusammenfassung: In einem Kapitel des „Weißbuchs Alterstraumatologie“ werden Empfehlungen zur Behandlung von geriatrischen Patienten mit proximaler Femurfraktur gegeben. In den allermeisten Fällen werden proximale Femurfrakturen operativ behandelt. Bei dislozierten Schenkelhalsfrakturen ist die zementierte (Duokopf-) Prothesenimplantation zu bevorzugen. Nicht dislozierte Schenkelhalsfrakturen können wie stabile pertrochantäre Frakturen mit einer dynamischen Hüftschraube versorgt werden, während bei instabilen pertrochantären und subtrochantären Frakturen ein Marknagel das Implantat der Wahl ist.
Summary: A chapter of the “white book geriatric trauma” provides recommendations for the treatment of geriatric patients with hip fracture. Almost all of the patients where treated with surgery. Displaced femoral neck fracture should be treated with cemented (hemi-) arthroplasty. Bitte den Satz wie folgt korrigieren: In case of non-displaced femoral neck fractures or stable trochanteric fractures a sliding hip screw could be used, while inunstable trochanteric fractures and subtrochanteric fractures intramedullary nails are the implants of choice.
Zellfreie Implantate zur Behandlung von fokalen Knorpelschäden des Kniegelenks
Zusammenfassung: Zusammenfassend stellen die zellfreien Knorpelverfahren eine auch zukünftig interessante Therapieoption dar. Unter dem zunehmenden Kostendruck im Gesundheitssystem, der mit der ACI verbundenen Notwendigkeit zum zweizeitigen Vorgehen und dem unvermeidbaren Entnahmedefekt, könnten die zellfreien Verfahren eine sinnvolle Alternative zur ACI darstellen. Voraussetzung hierfür wäre der erhoffte Nachweis, dass auch größere Defekte als mit der Mikrofrakturierung mit langfristig guten Ergebnissen versorgt werden können, da nur so die im Vergleich zur Mikrofrakturierung längere OP-Zeit und die höheren Kosten der Augmentationen oder der zellfreien Verfahren gerechtfertigt würden.
Summary: Cell-free cartilage repair techniques are and will continue to be an interesting option in the treatment of focal cartilage defects. Taking the increasing economic cost pressure within the public health system as well as the fact that ACIs are always two-stage-procedures with the possibility for biopsy related morbidity into account, cell-free cartilage repair techniques might become a potential alternative to the ACI procedure. But to become a real alternative to the ACI, the hope that larger defects can be treated with satisfying long term results, still remains to be proven. Especially as the higher costs and longer OR times for these cell free implants when compared to the microfracture technique need to be justified.
Unterschiede bei der Höhenrekonstruktion nach Behandlung osteoporotischer Wirbelkörperkompressionsfrakturen
Einleitung: Die Behandlung osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen mittels Zementaugmentation ist in den letzten Jahren zu einem Standardverfahren geworden. Die Ballon-Kyphoplastie wurde u.a. dazu entwickelt, eine Höhenrekonstruktion und damit Verbesserung der segmentalen und darüber hinaus ggf. sagittalen Wirbelsäulenbalance durch Inflation des Ballons zu ermöglichen. In einigen klinischen Studien konnte gezeigt werden, dass dieses theoretische Ziel in der Praxis nicht immer erreicht werden kann. Ziel dieser Studie ist, 2 Verfahren im Kadaverversuch miteinander zu vergleichen, die eine Höhenrekonstruktion ermöglichen sollen.
Material und Methoden: 24 Wirbelkörper Th6 bis L5 von 2 weiblichen Kadavern (T-Score =–6,8 und –6,3) wurden untersucht. Die Präparate wurden von allen Weichteilen befreit, in Technovit 3040 (Kulzer Germany) eingebettet und mit einer exzentrischen axialen Last frakturiert. Hierzu wurde mit einer Belastungsmaschine (Universal testing machine, Instron 5566) die axiale Last in der mittleren Sagittallinie kontinuierlich gesteigert (1mm/min Vorschub der Transverse) bis die Vorderkantenhöhe des Wirbelkörpers auf 40% reduziert wurde. Die Kraft wurde für 15 Minuten gehalten und im Anschluss manuell auf 100N reduziert. Die Wirbelkörper wurden mit einer speziell dafür entwickelten Klammer in dieser Position gehalten, um eine Computertomografie nach Bruch des Wirbelkörpers durchzuführen. Nach CT wurden die Wirbelkörper in einer für Röntgenstrahlung durchlässigen Apparatur mit einer Vorlast von 100N fixiert. Zwölf Wirbelkörper wurden mit SpineJack (SJ, Vexim, France), 12 weitere Wirbelkörper wurden mit Ballon-Kyphoplastie (BKP, Kyphon, Medtronic) behandelt. Die Last von 100N wurde kontinuierlich belassen, bis der Zement komplett ausgehärtet war. Nach Aushärten des Zements wurden die Klammern erneut befestigt und eine weitere CT durchgeführt. Sowohl die Hinter- und Vorderkantenhöhe als auch die zentrale Höhe der Wirbelkörper und der Beck-Index wurden am gesunden, frakturierten und behandelten Wirbelkörper ermittelt.
Ergebnisse: Bei allen Wirbelkörpern konnten reproduzierbar Kompressionsfrakturen generiert werden. Nach der Behandlung waren die Vorderkantenhöhe (BKP =0,14 ± 1,48mm; SJ = 3,34 ± 1,19mm), die Höhe im Zentrum des Wirbelkörpers (BKP =0,91 ± 1,04mm; SJ = 3,24 ± 1,22mm) sowie der Beck-Index (BKP = 0,00 ± 0,06mm; SJ = 0,1 ± 0,06) in der SJ-Gruppe im Vergleich zur BKP Gruppe signifikant größer (p 0,05).
Schlussfolgerungen: Die Protokolle, um Wirbelkörperkompressionsfrakturen zu generieren, sowie eine Behandlung unter einer konstanten Vorlast von 100N durchzuführen, führten zu reproduzierbaren Ergebnissen. Die Studie konnte zeigen, dass die Höhenrekonstruktion in der SJ-Gruppe signifikant besser war als in der BKP-Gruppe. Die klinische Relevanz der Ergebnisse liegt in einer potenziell verbesserten Höhenrekonstruktion und damit einer Verbesserung der kyphotischen Deformität.
Background: The treatment of osteoporotic vertebral compression fractures using transpedicular cement augmentation has grown significantly over the last 2 decades. Balloon kyphoplasty was developed to offer the opportunity to restore vertebral height and improve sagittal alignment. Several studies have shown that these theoretical improvements can not be universally transferred to the clinical setting. The aim of the present study is to evaluate 2 different procedures used for percutaneous augmentation of vertebral compression fractures with respect to height restoration: Balloon kyphoplasty and SpineJack.
Materials and Methods: 24 vertebral bodies of two intact fresh human cadaveric spines (T6-L5, donor age 70 and 60 years, T-Score –6.8 and –6.3) were CT scanned and dissected into single vertebral bodies. Vertebral wedge compression fractures were created by a material testing machine (Universal testing machine, Instron 5566). The axial load was continuously increased until the height of the anterior edge of the vertebral body was reduced by 40% of the initial measured values. After 15 minutes the load was manually decreased to 100N. After post fracture computed tomography the clamped vertebral bodies were placed in a custom made loading frame with a preload of 100N. Twelve vertebral bodies were treated using SpineJack (SJ, Vexim, France), the 12 remaining vertebral bodies were treated with Balloon kyphoplasty (BKP, Kyphon, Medtronic). The load was maintained during the procedure until the cement completely set. A post treatment computed tomography was performed. Anterior, central and posterior height as well as the Beck-Index were measured pre- and post-fracture as well as after treatment.
Results: For anterior height restoration (BKP = 0.14 ± 1.48mm; SJ = 3.34 ± 1.19mm), central height restoration (BKP = 0.91 ± 1.04mm; SJ = 3.24 ± 1.22mm) and posterior restoration (BKP = 0.37 ± 0.57mm; SJ = 1.26 ±1.05) as well as the Beck-Index (BKP = 0.00 ± 0.06mm; SJ = 0.10 ± 0.06. The values for the SpineJack® group were significantly higher (p 0.05)
Conclusion: The protocols for creating wedge fractures, and using the instrumentation under a constant preload of 100N led to reproducible results and effects. The study showed that height restoration was significantly better for the SpineJack group compared to the Balloon kyphoplasty group. The clinical implications include a better restoration of the sagittal balance of the spine and a reduction of the kyphotic deformity and this may relate to clinical outcome and the biological healing process.
Kyphoplastie – effektive Behandlungsmethode für die Versorgung akut-traumatischer osteoporosebedingter Wirbelkörperfrakturen
Zusammenfassung
Einleitung: Indikationen sowie Nutzen der Ballonkyphoplastie werden bisweilen kontrovers diskutiert. Diese Studie hatte zum Ziel, Veränderungen in der Versorgung mittels Kyphoplastie zu untersuchen.
Methodik: In den Jahren 2008 und 2012 erfolgte eine bundesweite Erhebung in den operativen Disziplinen.
Ergebnisse: 111 Abteilungen nahmen an beiden Erhebungen teil (35,35% 2008 und 34,69% 2012). Es konnten keine Unterschiede in der Anzahl der Wirbelkörperaugmentationen evaluiert werden. 2011 führten ebenso viele Chirurgen mehr als 100 Kyphoplastien durch wie im Jahr 2008 (6,73% vs. 7,26%, p=1). Während bei einer Vielzahl osteoporosebedingter Wirbelkörperfrakturen ohne erinnerliches Trauma zunächst ein mindestens 3-wöchiger konservativer Therapieversuch erfolgt (70,58%), wird die Indikation zur operativen Versorgung bei Patienten mit akuten Wirbelkörperfrakturen früher gestellt, innerhalb von 7 Tagen (70,58%). Kyphoplastieanwender führen zu einem Großteil auch weitere stabilisierende Operationen an der Wirbelsäule durch (89% 2008 vs. 91% 2012, p=0,332).
Fazit: Kyphoplastie wird überwiegend von Ärzten mit Erfahrung auf dem Gebiet der Wirbelsäulenchirurgie angeboten. Sie stellt eine effektive Therapieoption für die Behandlung akut traumatischer osteoporosebedingter Wirbelkörperfrakturen dar. Die jährlichen Fallzahlen blieben konstant hoch. Patienten mit akuten Wirbelkörperfrakturen und immobilisierenden Schmerzen werden frühzeitig operativ behandelt. Nachfolgende Studien sollten osteoporosebedingte Sinterungsfrakturen und akut-traumatische osteoporosebedingte Wirbelkörperfrakturen differenzieren. Begriffe, wie „adäquates Trauma”, sollten klar definiert werden.
Summary
Purpose: Indications and benefits of kyphoplasty have often been the subject of discussion. This study aimed at determining changes in the supply by kyphoplasty.
Methods: In the years 2008 and 2012 nationwide data from all surgical specialties were evaluated.
Results: 111 departments participated in both surveys (35.35% 2008, 34.69% 2012). No changes were observed in the number of vertebral body augmentations. In 2011 just as many centers carried out more than 100 cement augmentations in fractured vertebral bodies as in 2007 (6.73% vs. 7.26%, p=1). The majority of respondents first try conservative treatment in outpatients without memorable cause of trauma for at least 3 weeks (70.58%). In acute trauma patients, the decision for surgery is taken earlier. 73.33% perform surgery within the first 7 days following fracture. The proportion of surgeons performing other stabilization procedures besides cement augmentation remained consistently high (89% vs. 91%, p=0.332).
Conclusion: Kyphoplasty is offered by physicians whose experience comprises cement augmentation as well as other spinal procedures. Surgeons deem kyphoplasty an effective therapeutic option in the treatment of acute traumatic osteoporotic fractures. The annual number of interventions remained consistently high. Patients with fresh vertebral body fractures with immobilizing pain are quickly submitted to surgery. In upcoming studies osteoporotic fractures have to be clearly distinguished from acute traumatic fractures in patients with osteoporosis. Terms like adequate trauma have to be clearly defined.
