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Therapie nichttraumatischer Meniskusläsionen
Zusammenfassung
Hintergrund: Die meisten Meniskusläsionen sind nichttraumatischer Genese. Es wird kontrovers diskutiert, welche Patienten von einer arthroskopischen Teilresektion profitieren.
Methode: Es erfolgte eine systematische Literaturrecherche in der nach randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) gesucht wurde, die die partielle Meniskektomie mit nichtoperativen Therapieverfahren verglichen.
Ergebnisse: Sechs von 6870 identifizierten Arbeiten konnten eingeschlossen werden. In 5 dieser Studien wurde kein Unterschied in den klinischen Ergebnissen zwischen Patienten nach arthroskopischer partieller Meniskektomie und den Kontrollgruppen (arthroskopische Lavage, Physiotherapie, Glukokortikoide) entdeckt. In 3 Studien besserten sich die Symptome bei 21–30% der Patienten der Physiotherapiegruppe jedoch erst nach einer arthroskopischen partiellen Meniskektomie (Cross-over-Design). In 2 Studien war der Anteil der Patienten, die von dem einen in den anderen Behandlungsarm wechseln (cross over) deutlich geringer, in einer Untersuchung fehlten entsprechende Daten. In einem RCT hatten Patienten nach arthroskopischer partieller Meniskektomie signifikant weniger Schmerzen und Symptome. Obwohl 5 der analysierten Studien akzeptable Methoden-Scores erzielten, ließen sich in allen Studien Schwächen nachweisen. Diese betrafen die Beschreibung der chirurgischen Technik und die fehlende Kontrolle der Analgetika-Gabe einschließlich der Verabreichung nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR).
Schlussfolgerungen: Die operative und nichtoperative Therapie der nichttraumatischen Meniskusläsionen scheinen für die meisten Patienten gleichwertig zu sein. Allerdings ergab eine Studie geringere Schmerz- und Symptom-Scores nach arthroskopischer partieller Meniskektomie. Die Cross-over-Analyse zeigte jedoch, dass bei einem Teil der Patienten die nichtoperative Therapie versagt. Diese Patienten können von einer arthroskopischen partiellen Meniskektomie profitieren. Künftige Studien müssen diese Subgruppe genauer definieren.
Summary
Background: Most meniscus lesions are of non-traumatic origin. The indications for partial meniscectomy are controversial.
Methods: We systematically searched the literature for randomized controlled trials (RCTs) comparing partial meniscectomy with non-surgical treatment.
Results: Of 6870 articles retrieved by the literature search, we were able to include 6 in this systematic review. Five trials showed no difference between the clinical outcomes of patients who underwent arthroscopic partial meniscectomy and those who underwent control treatment (arthroscopic lavage, physiotherapy, glucocorticoids). In 3 trials, however, symptoms improved in 21–30% of the patients in the physiotherapy group only after they underwent arthroscopic partial meniscectomy (crossover design). In 2 trials, the percentage of patients who crossed over from one treatment arm to the other was markedly lower; in one, the frequency of crossing over was not reported. In one RCT, the patients who underwent arthroscopic partial meniscectomy had significantly less pain and other symptoms. Five of the 6 trials had acceptable scores for method, but all had weaknesses. These mainly concerned the description of the surgical techniques and the failure to take account of analgesic use – in particular, the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs).
Conclusion: For most patients with non-traumatic meniscus lesions, surgical and non-surgical treatments seem to be of equal value; only one of the 6 included trials revealed lower pain and symptom scores after arthroscopic partial meniscectomy. In multiple trials, however, the crossover analysis showed that non-surgical treatment fails for some patients. These patients may benefit from arthroscopic partial meniscectomy. Further trials are needed to better define this subgroup of patients.
Verletzungen des hinteren Kreuzbands – operativ oder konservativ?
Zusammenfassung: Verletzungen des hinteren Kreuzbands (HKB) sind selten und werden daher oft übersehen. Sie treten oft in Kombination mit Verletzungen der posterolateralen und posteromedialen Strukturen auf. Aus diesem Grunde erfordern Bandverletzungen eine differenzierte Diagnostik. Dabei spielen gehaltene Aufnahmen eine wichtige Rolle, da sie geeignet sind, das Ausmaß der posterioren Instabilität zu quantifizieren. Bei chronischen Instabilitäten sollte immer eine fixierte hintere Schublade ausgeschlossen werden.
Isolierte HKB-Rupturen haben ein gutes Heilungspotenzial. Daher kann in diesen Fällen ein konservativer Therapieversuch vielversprechend sein. Bei akuten Kombinationsverletzungen wird eine frühzeitige Naht der posteromedialen oder posterolateralen Strukturen in Kombination mit einer HKB-Plastik angestrebt. Eine Alternative für den frühen Bandersatz ist die Naht und Augmentation mit kräftigen Fadenkordeln (Ligament Bracing). Bei chronischen Instabilitäten muss zwischen ligamentären Rekonstruktionseingriffen und ossären Korrekturen unterschieden werden. Als operatives Verfahren zum HKB-Ersatz werden arthroskopische transtibiale Tunnel-Techniken und sogenannte Inlay-Techniken beschrieben.
Summary: Injuries of the posterior cruciate ligament (PCL) are rare and often overlooked. They often occur in combination with injuries of posterolateral and posteromedial structures. For this reason PCL injuries require a differentiated diagnosis. Stress x rays play an important role since they are suitable to quantify the extent of posterior tibial translation. In case of chronic instability, a fixed posterior drawer should always be excluded.
Isolated PCL ruptures have a good healing potential. Therefore, a conservative therapy can be promising in these cases. In acute combined injuries an early suture of the posteromedial or posterolateral structures should be performed in combination with a PCL plasty. An alternative is the augmentation with strong cords (ligament bracing). In chronic instabilities, a distinction must be made between ligament reconstruction and osseous corrections. Arthroscopic transtibial tunnel techniques and so-called inlay techniques are described as an operative procedure for the replacement of the PCL.
Wiederkehr zum Sport nach VKB-Rekonstruktion
Zusammenfassung: Reruptur-Raten nach Ersatzplastik des vorderen Kreuzbands (VKB) variieren zwischen 0 und 19% für die operierte Seite; die Prävalenz für eine Verletzung der unverletzten Gegenseite wird auf etwa 7–24% eingeschätzt. Als Ursache für traumatische Rerupturen nach VKB-Rekonstruktion werden u.a. verbliebene neuromuskuläre Defizite gesehen. Diese erklären auch die erhöhten Verletzungs-Prävalenzen der Gegenseite. Neuere Tierstudien haben indes zeigen können, dass der Umbau der Transplantate bis zu 2 Jahren dauern kann. Viele Sportler kehren aber schon nach 6–10 Monaten zum Wettkampfsport zurück. Da zu diesem Zeitpunkt oft noch deutliche funktionelle Defizite vorliegen, können diese das OP-Ergebnis gefährden.
Die Entscheidung, wann ein Sportler zum Wettkampfsport zurückkehrt, kann neben dem Erfüllen klinischer Basiskriterien daher eigentlich nur nach zusätzlichen, umfangreichen funktionellen Untersuchungen getroffen werden.
Die Basiskriterien betreffen die Ergussneigung, die passive Stabilität (Lachman, Pivot-Shift, KT 1000) und die Beweglichkeit. Diese Kriterien sollten der IKDC-Klassifikation A oder B entsprechen. Bei pathologischen Befunden (IKDC C und D) sollten weitere Untersuchungen wie Laboranalysen, MRT oder CT zur Anwendung kommen, um die Indikation zu einer Revisions-OP zu überprüfen.
Werden die Basiskriterien als normal (A) oder fast normal (B) klassifiziert, sollten die neuromuskulären Fähigkeiten des Sportlers getestet werden. Zur Untersuchung der funktionellen Stabilität des Kniegelenks eignen sich u.a. verschiedene einfache, einbeinige Sprungtests zur Ermittlung eines vergleichbaren Symmetrie-Indexes (lower extremity symmetry index: LSI). Kraftmessungen können der Analyse verbliebener Kraftdefizite dienen, wobei diese sorgfältig interpretiert werden müssen. Mit einfachen Bewegungsanalysen sollten gefährdende Bewegungsmuster (dynamischer Valgus) entdeckt werden.
Summary: Re-rupture rates after ACL-reconstruction vary between 0 and 19% for the operated side and between 7–24% for the contralateral side. A cause for traumatic re-ruptures could be neuromuscular deficits. These can also explain re-ruptures of the contralateral side. Younger animal studies have shown that the remodeling process of the grafts may take up to 2 years. Many athletes return to competitive sports after 6–10 months. For the decision, when an athlete can safely return to unrestricted activities, several functional tests are needed.
Basic criteria are effusion, passive stability and range of motion. These criteria should be classified A or B according to the IKDC-classification. In case of pathological results (IKDC C or D), additional examinations such as blood analysis, MRI or CT scan are needed to check the indication for revision surgery.
If the basic criteria are classified as normal (A) or nearly normal (B) neuromuscular tests are needed. The functional stability of the knee can be tested with one leg jump tests (LSI 85%). Isokinetic strength tests should be used to discover strength deficits. With simple motion analyzes hazardous motion patterns such as dynamic valgus can be discovered.
Konservative Optionen zur Beeinflussung der Beinachse bei medialer Gonarthrose: Was bringen Einlagen und Orthesen?
Zusammenfassung: Für die Entstehung der medialen Gonarthrose spielt die varische Abweichung der Beinachse eine große Rolle. Das dadurch erhöhte Knie-Adduktionsmoment soll zur Progression der Gelenkerkrankung beitragen. Orthesen und Einlagen sind eine konservative Möglichkeit zur Beinachsenkorrektur und damit eine Option zur Therapie der medialen Gonarthrose bei Genu varum. Ziel dieses Übersichtsbeitrages ist es, die Literatur im Hinblick auf die wissenschaftliche Evidenz dieser Hilfsmittel zu analysieren.
Zahlreiche Studien haben zeigen können, dass valgisierende Kniegelenkorthesen das Knie-Adduktionsmoment signifikant reduzieren. Auch für einen positiven klinischen Effekt gibt es Hinweise in der Literatur. Die analysierten Studien zeigen, dass sich valgisierende Orthesen eher für fortgeschrittene Arthrosestadien eignen. Übergewicht stellt einen negativen Prädiktor für einen Therapieeffekt dar. Ein Nachteil valgisierender Orthesen ist die geringe Compliance der Patienten.
Die Compliance ist bei einer Versorgung mit Einlagen deutlich höher als bei einer Kniegelenkorthese. Die biomechanischen und klinischen Angaben zum Effekt von Einlagen mit lateraler Erhöhung sind jedoch widersprüchlich. Sie scheinen sich eher bei leichten Arthrosestadien und bei übergewichtigen Patienten zu eignen.
Eine Alternative zu beiden Hilfsmitteln können neue Fuß-Sprungelenkorthesen zur Korrektur der Beinachse sein. Der biomechanische Effekt (Reduktion des Knie-Adduktionsmomentes) ist bereits wissenschaftlich belegt. Die Publikation klinischer Arbeiten steht jedoch noch aus.
Zusammenfassend liegt eine unterschiedlich starke Evidenz für den Einsatz von Orthesen und Einlagen in der konservativen Therapie der medialen Gonarthrose vor.
Summary: The varus malalignement of the lower extremity plays a major role for the pathogenesis of medial osteoarthritis of the knee. The resulting increased knee adduction moment contributes to the progression of the disease. Braces and insoles are options for the correction of the leg axis and therefore also an conservative option to treat medial osteoarthritis. Aim of this review article is to analyze the literature with regard to the scientific evidence of these orthopaedic devices.
Numerous studies have shown that knee unloader braces decrease the knee adduction moment significantly. A positive clinical effect was described as well in the literature. The analyzed studies show that unloader braces have a better effect in patients with advanced osteoarthrtis stages. Obesity seems to be a negative predictor for a therapeutic effect. A disadvantage of valgus braces is the poor compliance of the patients with the therapy.
The compliance of laterally wedged insoles is much higher than that of knee braces. However, the biomechanical and clinical results reported in the literature are contradictory.
Insoles with a lateral wedge seem to be effective in patients with less severe stages of osteoarthritis and obesity. Foot ankle braces are an alternative to both devices. The biomechanical effect (reduction of the knee adduction moment) has been scientifically proven. Clinical results are lacking.
In summary, there is different strong evidence for the use of orthotics and laterally wedged insoles in the conservative therapy of knee osteoarthritis.
