Im Rahmen dieser Studie traten bei keinem Patienten Komplikationen auf, die auf die Verwendung der HS zurückzuführen wären (Tab. 2). Bei 2 Patienten der Placebogruppe bestand im Rahmen der Nachsorge die Notwendigkeit, das Knie aufgrund eines Hämarthros zu punktieren. Bei einem weiteren Patienten der Placebogruppe trat am dritten postoperativen Tag eine tiefe Beinvenenthrombose auf. Alle 3 Vorfälle wurden entsprechend der gängigen Praxis weiterbehandelt und führten zum Ausschluss aus der Studie. Acht Patienten (4 mit HS Behandlung, 4 mit Placebo Behandlung) erschienen trotz mehrfacher Aufforderung nicht zu den Nachsorgeterminen, sodass auch diese Patienten aus der Studie ausgeschlossen wurden.

Diskussion

Nach einer Gelenkarthroskopie sind eine Traumatisierung des Gewebes, postoperative Schmerzen sowie Schwellungen und eingeschränkte Gelenkfunktion nicht zu vermeiden [1, 2]. In der Literatur finden sich Berichte, dass der Schmerz 24 Stunden nach dem Eingriff sogar größer als vor der Therapie ist [3]. In der vorliegenden Studie wurde allerdings keine Zunahme des Schmerzes nach 24 h festgestellt. Jedoch war die Funktion, gemessen am Lequesne-Score, in den ersten 24 h verschlechtert. Diese Verschlechterung konnte durch die Gabe von Hyaluronsäure ausgeglichen und bezüglich des 4. Lequesne-Items sogar überkompensiert werden. Die Verschlechterung in der Placebogruppe, gemessen am Lequesne-Score, liegt vermutlich unter anderem im notwendigen Einsatz einer Spülflüssigkeit begründet, wodurch die für die störungsfreie Gelenkfunktion essenzielle Synovialflüssigkeit zum großen Teil verloren geht. Diese steht mit ihren Knorpel schützenden und regenerierenden Eigenschaften erst nach einem längeren Zeitraum wieder ausreichend zur Verfügung, sodass die Knorpelflächen postoperativ zunächst ungeschützt aufeinander reiben können, was zu Schmerzen und Bewegungseinschränkungen führen kann [4].

Der potenziell schädliche Effekt der Spüllösungen wurde bei dieser Studie durch die intraartikuläre Gabe einer hyaluronsäurehaltigen Lösung minimiert, da so die ausgewaschene körpereigene Hyaluronsäure ersetzt wurde und die Synovia weiter funktional war. Die Hyaluronsäure als Hauptbestandsteil verleiht der Gelenkflüssigkeit ihre typischen viskoelastischen Eigenschaften. Eine perfekte Funktion als Gelenkschmiere wird durch ihre Proteoglykanmatrixqualität sowie Puffer- und Molekularsiebfunktion gewährleistet [5, 6, 7, 8, 9].

Durch die vorgestellte aktuelle Studie wurde gezeigt, dass der Schmerz durch die Hyaluronsäure-Applikation innerhalb der ersten 7 Tage nach Arthroskopie vermindert werden konnte. Die Schmerzreduktion beruht wahrscheinlich nicht nur auf den mechanischen Eigenschaften der eingesetzten Hyaluronsäure, sondern auch auf antiinflammatorischen Effekten. So wurde bereits in älteren Untersuchungen nachgewiesen, dass Hyaluronsäure die Chemotaxis und Proliferation unterdrückt sowie die Freisetzung von Entzündungsmediatoren hemmt und dem Abfangen freier Radikale dient [9, 10, 11, 12]. Edelson et al. führten dazu 1995 eine erste Studie durch [13]. Eine Gruppe ihrer Patienten erhielt zusätzlich nach dem arthroskopischen Eingriff intraartikulär 3 ml einer Hyaluronsäure-Lösung mit einem Molekulargewicht von 0,5–1,0 MDa injiziert. Es zeigte sich eine Besserung der Beschwerden, jedoch ohne Signifikanz. In der vorliegenden Studie wurden 6 ml höher molekularer Hyaluronsäure (1,2–1,4 MDa) verwendet und es wurden signifikante Verbesserungen bei Schmerz und Funktion in den ersten 7 Tagen beobachtet. Möglicherweise ist dies auch auf die größere Menge an verwendeter Hyaluronsäure-Lösung zurückzuführen.

In den Folgejahren konnten andere Arbeitsgruppen positivere Ergebnisse mit der Verwendung von verschiedenen Präparaten im Anschluss an eine Arthroskopie – teilweise über einen Zeitraum von mehreren Monaten – erzielen [14, 15, 16]. Hempfling konnte zeigen, dass die Infiltration von Hyaluronsäure im Hinblick auf Parameter wie Schmerz, globale Beurteilung der Behandlung, Schwierigkeiten und Schmerzen beim Gehen von 100 m und Nacht- bzw. Ruheschmerz, über einen Zeitraum von 14 Tagen und 3 Monaten der reinen Arthroskopie nicht unterlegen ist und über einen Zeitraum von einem Jahr überlegen ist [14]. Eine weitere Studie über einen Beobachtungszeitraum von 12 Wochen nach intraartikulärer Injektion von 10 ml Hyaluronsäure (5 %) untersuchte Schwellung, Schmerzangabe und Schmerzmittelgebrauch. Es konnte eine deutliche Schmerzreduktion in den ersten 4 Wochen nach dem Eingriff in der Verumgruppe festgestellt werden. Danach kam es allerdings im Gegensatz zu der Studie von Hempfling [14] zu einer Annäherung an die Kontrollgruppe [17]. Möglicherweise ist in diesem Zeitraum bereits körpereigene Hyaluronsäure nachgebildet worden. Deshalb wurde in der vorliegenden Studie der Zeitraum direkt nach der Arthroskopie engmaschig untersucht. Dadurch konnte der Effekt von exogener Hyaluronsäure auf den postoperativen Schmerz und die Gelenkfunktion am besten beurteilt werden und es wurde eine signifikante Schmerzreduktion nachgewiesen.

Es wurde bereits gezeigt, dass bei Meniskektomie die Kombination einer arthroskopischen Kniegelenklavage sowie ggf. Knorpeldebridement bei zusätzlicher Gabe von Hyaluronsäure vorteilhaft ist [18]. Untersucht wurde dabei ein Zeitraum von 4 Wochen. Es ergaben sich Verbesserungen bei postoperativen Schmerzen in Ruhe als auch unter Belastung bzgl. der Einnahme von Schmerzmitteln (Diclofenac), bei Gelenkschwellungen sowie beim Lysholm-Score.

Der Einsatz von lokaler oder systemischer Schmerzmittelgabe bei arthroskopischen Eingriffen ist bisher in der Literatur nicht eindeutig geklärt. Ebenso wie bei Mathies [18] war in dieser vorliegenden Arbeit den Patienten zur Analgesie nach dem Eingriff nur die Einnahme von Diclofenac gestattet, da mit der systemischen Gabe von Mitteln aus der Gruppe der nicht-steroidalen Antiphlogistika (NSAR) gute Wirkungen erzielt werden [19]. Die gastrointestinalen Nebenwirkungen limitieren bekanntermaßen deren Einsatz. Dies ist insbesondere bei älteren Patienten der Fall. Da nichttraumatische Gelenkbeschwerden häufig erst in einem höheren Lebensalter auftreten, ist diese Patientengruppe häufiger von solchen Nebenwirkungen betroffen [20]. Neben dem deutlichen Risiko für Komplikationen im oberen Gastrointestinaltrakt ist auch ein geringeres Risiko für Herzinfarkte beschrieben. Dies gilt sowohl für die „klassischen“ NSAR als auch für die COX-2-Hemmer (Coxibe). Die vorliegende Studie weist ebenfalls wie von Mathies [18] beschrieben einen Rückgang des Schmerzmittelkonsums durch Hyaluronsäurebehandlung im Vergleich zur Placebobehandlung nach, was das potenzielle Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen senkt.