Bildgebung in der Kinder- und Jugendtraumatologie

Rationale und Praxis

Sehr gut untersucht und standardisiert ist die primäre Frakturdiagnostik für den distalen Unterarm (Abb. 1) und den proximalen Oberarm [8, 10–13]. Mit der Fraktursonografie gelingt in manchen Fällen sogar der Nachweis kleiner Wulstfrakturen, die dem Röntgenbild entgehen können [14]. Am proximalen Oberarm wird beschrieben, dass eine frakturbedingte Achsabweichung in den Standardebenen exakter vermessen werden kann als in vielen Röntgenuntersuchungen. Am proximalen Oberarm muss bei sonografischem Frakturnachweis allerdings immer ein Röntgenbild in einer Ebene ergänzt werden, wegen der in dieser Lokalisation häufigen Knochenzysten, die sich der Ultraschalluntersuchung natürlich entziehen. Am Ellenbogengelenk mit seiner Vielfalt an wiederkehrenden Verletzungsmustern kann der Ultraschall keinen sicheren Beitrag zur Diagnose leisten [15]. Er dient jedoch dazu, einen Gelenkerguss auszuschließen [16]. Hier kann schon jetzt empfohlen werden, bei fehlender klinischer Fehlstellung und bei sonografisch fehlendem Gelenkerguss zunächst auf eine Röntgenaufnahme zu verzichten, da eine relevante knöcherne Verletzung unwahrscheinlich ist. Erst wenn die Schmerzsymptomatik über einige Tage trotz adäquater Ruhigstellung und Schmerztherapie bestehen bleibt, kann dann eine Röntgenuntersuchung nachgeschoben werden.

An der unteren Extremität ist die Standardisierung der Ultraschalldiagnostik noch nicht so weit fortgeschritten. Der Ultraschall kann als Screening bei nicht genau lokalisierbaren Schmerzen zum Beispiel bei einer Toddlers fracture eingesetzt werden und kann natürlich an den großen Gelenken einen erkrankungs- oder verletzungsbedingten Gelenkerguss nachweisen. Die Darstellung von metaphysären Wulstfrakturen, vor allem des distalen Ober- und Unterschenkels bei kleinen Kindern gelingt natürlich genauso wie an der oberen Extremität.

Bei allem Fortschritt in der Ultraschalldiagnostik in der Kindertraumatologie ist die Methode jedoch noch lange nicht so weit, dass die Sonografie geeignet wäre, jede Fraktur im Wachstumsalter sicher zu diagnostizieren, wie eine Stellungnahme des BGA aus dem Jahr 2024 Glauben machen könnte. Sie leistet jedoch einen wertvollen Beitrag bei korrekter Indikationsstellung und Anwendung.

Röntgen

Das konventionelle Röntgenbild ist noch immer das Arbeitspferd der kindertraumatologischen Diagnostik und darf nicht aus strahlenhygienischen Gründen verbannt werden. Es dient in erster Linie dem Nachweis einer knöchernen Verletzung (Fraktur) oder einer Luxation. Im Falle von Extremitätenverletzungen ist dabei die verletzte Region in den meisten Fällen in 2 möglichst senkrecht aufeinander Ebenen darzustellen. Ideale Bilder in einer streng seitlichen und einer streng anteroposterioren Ebene gelingen dabei gerade bei kleinen Kindern oft nicht. Die wie oben beschrieben, immer stereotypen Verletzungen sind bei entsprechenden Vorkenntnissen dennoch fast immer identifizierbar [1, 17].

Wann darf man auf eine zweite Ebene verzichten?

Zeigt bei klinischem Fraktur- oder Luxationsverdacht das erste Röntgenbild eine eindeutige Verletzung, die einer Reposition oder gar Operation bedarf, kann auf eine zweite Ebene verzichtet werden. Eine schmerzhafte Umlagerung der verletzten Körperregion für ein zweites Röntgenbild kann unterbleiben. Weitere Aufnahmen können, sofern tatsächlich benötigt, im Rahmen der Behandlung in Analgosedierung oder Narkose durchgeführt werden. Der Verzicht auf die zweite Ebene setzt voraus, dass die Kindertraumatologin bzw. der Kindertraumatologe das erste Bild beurteilt und die notwendigen Schlussfolgerungen ziehen kann.

Wann darf man nicht auf eine zweite Ebene verzichten?

• 1. Die Anamnese und die klinische Untersuchung haben den Verdacht auf eine Fraktur oder Luxation ergeben. Daraus ergibt sich die Indikation zur Röntgenuntersuchung. Ergibt ein erstes Röntgenbild keinen Anhalt für die vermutete Verletzung, muss zwingend eine zweite Ebene angefertigt werden, weil es durchaus möglich ist, dass die erste Projektion die Fraktur nicht zeigt und diese erst in der zweiten Ebene zu Tage tritt. Hier besteht
  bei Verzicht die Gefahr, eine Fraktur zu übersehen und nicht der adäquaten Behandlung zuzuführen (Abb. 2).

• 2. Die erste Ebene einer Röntgenuntersuchung hat eine eindeutige Fraktur ergeben, das relevante Ausmaß der Dislokation ist jedoch nur in oder gemeinsam mit der zweiten Ebene zu beurteilen. Verzichtet man jetzt auf ein zweites Röntgenbild, läuft man Gefahr, eine unzureichende oder falsche Therapie zu indizieren (Abb. 3).

• 3. Es kann auf einem ersten Röntgenbild eine eindeutige Verletzung identifiziert und auch deren Dislokationsgrad ausreichend abgeschätzt werden. Die kindspezifischen Vorkenntnisse der bzw. des Untersuchenden lassen sie/ihn jedoch wissen, dass wesentliche Begleitverletzungen vorliegen können, ohne deren Nachweis ebenfalls die falsche Therapie in die Wege geleitet werden würde. Dies kommt u.a. bei Ulnaschaftfrakturen vor, bei denen die begleitende Radiuskopfluxation (Monteggiaverletzung) nur auf einer Bildebene zu erkennen ist.

Röntgenbilder der Gegenseite

Als der Autor seine chirurgische Ausbildung Anfang der neunziger Jahre des vorigen Jahrhunderts begann, war es durchaus gang und gäbe bei einer vermuteten Extremitätenfraktur im Wachstumsalter die unverletzte Gegenseite selbstverständlich mit zu röntgen. Hintergrund war wohl, den aktuellen Entwicklungsstand zum Vergleich heranziehen zu können. Diese Vorgehensweise muss aus heutiger Sicht sowohl aus medizin-ethischer Sicht als auch aus strahlenhygienischen Gründen als obsolet bezeichnet werden.

Auf der unverletzten Gegenseite wird keine Pathologie gesucht. Damit kann keine rechtfertigende Indikation gestellt werden.

Angesichts des akut verletzten Kindes ist es zu spät, sich über die altersentsprechend normale Anatomie informieren zu wollen. Kenntnisse der Röntgenanatomie gehören zu den unabdingbaren Voraussetzungen für die Behandlung verletzter Kinder.

Das Röntgen der Gegenseite bietet noch nicht einmal eine Garantie, die Pathologie auf der verletzten Seite zu erkennen wie viele Fallbeispiele z.B. bei Monteggia-Verletzungen belegen.

Das Röntgen der Gegenseite in der Akuttraumatologie im Kindes- und Jugendalter hat zu unterbleiben [1, 3, 18]. Für die/den traumatologisch noch Unerfahrenen stehen zum Beispiel Web-basierte Datenbanken zur Verfügung, die serienweise Normalbefunde zum Vergleich beinhalten. Bei tatsächlich unklaren Befunden in der Akutdiagnostik muss ggf. auf eine andere bildgebende Modalität ausgewichen werden.

CT