Differenziert werden können ossäre Veränderungen nach evtl. früheren Verletzungen oder Entzündungen bzw. degenerative Befunde. Zudem können bei larvierten, bereits länger verlaufenden Entzündungen ggf. ossäre Reaktionsmuster (Destruktion, periostale Reaktion, ossäre Reparation mittels „Ersatzknochen“-bildung etc. [2]) erhoben werden. Im Falle von Gelenkinfekten sind zudem etwaige Instabilitäten und deren ossäre Grundlage bei Destruktionen der Gelenkpartner zu erfassen. Die erfassbaren Einzelkriterien erlauben die Einordnung der Veränderungen hinsichtlich deren Verlaufszeit. Chronische Befunde (Degeneration, ossäre Reparation bzw. Destruktion) sind erfassbar [2, 4, 7].

Grundsätzlich sollte mittels digitaler Technik (z.B. Flachdetektoren) untersucht werden. Der exzellente Kontrastumfang macht regelhaft alle Gelenkstrukturen gut sichtbar (Abb. 1) und erlaubt zudem eine hinweisende Beurteilung der Weichteile (Schwellung, Gasbildung etc.).

Die Bewertung ossärer Veränderungen in der Projektionsradiografie bei Verdacht auf entzündliche Gelenkbefunde bedarf einer hohen Erfahrung, da die Einzelkriterien einen unterschiedlich gewichteten Beitrag (Tab. 1) für die Gesamtdiagnostik leisten.

In der Verlaufskontrolle kann bei bekanntem Ausgangsbefund der Sanierungsverlauf dokumentiert werden. Insbesondere können im Hochkontrast der Röntgentechnik die ossären Befunde validiert werden (Abb. 2).

Kernspintomographie (MR)

Die Kernspintomografie bedient sich, im Gegensatz zur Röntgentechnik, nicht eines in Grauwerten dargestellten Absorptionsverhaltens des untersuchten Mediums (z.B. Knochen), sondern stellt die Protonenverteilung (Wasserstoffprotonen) in organtypischen physiko-chemischen Zuständen dar. Für die gelenkbildenden Knochen ist dabei das Knochenmark wesentlich, dass sich in Abhängigkeit zum Alter in den hierfür typischen Verteilungsmustern zwischen fett- und blutbildenden Anteilen in typischer Weise abbildet (Abb. 3).

Veränderungen sind folglich regelhaft nicht morphologisch bedingt, sondern stellen Protonenverschiebungen dar, die ihrerseits im Rahmen pathologischer Prozesse (Entzündung: Flüssigkeitseinstrom: Wasserstoffprotonen-Vermehrung) auftreten. Dies gilt gleichermaßen für Knochen- und Weichteilstrukturen und stellt neben der überlagerungsfreien und frei wählbaren Schichttechnik den wesentlichen additiven Vorteil der Kernspintomografie in der Entzündungsdiagnostik dar [2].

Anatomische Gegebenheiten sind, im Gegensatz zur Projektionsradiographie, exakt kompartimentell erfassbar. Bereits geringgradige protonenassoziierte Gewebeveränderungen (Entzündung, Trauma etc.) bedingen in der Kernspintomografie eine Signalveränderung. Diese können in den T1– und T2– gewichteten Sequenzen und einer Vielzahl technischer Variationen (TS-Echo, Gradienten-Echo, parallele Bildgebung, nichtlineare k-Raum-Abtastung, Fettsättigungen oder Protonenwichtungen etc. (Protokolle der AG BVB der DRG – s. Homepage) in mindestens 2 Ebenen erfasst und spezifisch charakterisiert werden (Abb. 4).

Durch Kontrastmittelgaben können zum einen anatomische Gewebedifferenzierungen im Kontrast gesteigert, insbesondere aber pathologische Gefäßreaktionen wie z.B. bei Entzündungen als „enhancement“ artdiagnostisch genutzt werden.

Für die Frage „Was ist wirklich nötig?“ ergibt sich neben der

• 1. Projektionsradiographie in 2 Ebenen vor allem der Einsatz der

• 2. State-of-the-art-Kernspintomografie an 1,5 oder 3,0 Tesla-Geräten mit

gelenkkonformen Projektionen (z.B. semicoronar und semisagittale Schulteruntersuchungen, Abb. 3),

dedizierten Spulenauswahl (Schulter, Hand, Finger) und optimierter Kombination von

Sequenzen (PD fs, T1, PD/T2, GRE und KM-Sequenz: mind. 5, regelhaft 6–8 Sequenzen).

Diese Untersuchungstechniken sind nicht erforderliche Detailkenntnis der Zuweiser. Sowohl in Klinik als auch in Praxis kann der/die Zuweiser/-in bei korrekter klinischer Fragestellung die Auswahl der zielorientierten Untersuchungsmethodik erwarten. Dies gilt auch und vor allem für die etwaige Notwendigkeit einer Kontrastmittelapplikation. Im Akutfall ist dies unter klinischen und kollegial-kommunikativen Bedingungen immer sichergestellt. Beim larvierten Befund sollte unter ggf. ambulanten Praxisbedingungen vor allem auf eine exakte klinische Fragestellung geachtet werden.

Mit der vorbeschriebenen Untersuchungstechnik lassen sich folgende, für den Gelenkinfekt wesentliche Kriterien erfassen (Tab. 2) [2]:

Im Gegensatz zur Projektionsradiografie verfügt die Kernspintomografie über mehrere hochsensitive und hinreichend spezifische Kriterien für den frühzeitigen Nachweis einer akuten Entzündung. Hieraus lassen sich Vergleichszuordnungen zu bekannten chirurgischen Klassifikationen [9] herleiten (Tab. 3).

Sonografie

Die Sonografie ist immer indiziert, wenn es um die Erstdifferenzierung einer „unklaren“ Gelenkschwellung geht. Die Trennung solider von flüssigkeitsbedingten Befunden ist hochsensitiv möglich. Die einfache Handhabung und hohe Verfügbarkeit macht die Sonografie [4] in Praxis und Klinik zum ersten orientierenden bildgebenden Verfahren und sichert ggf. auch eine gezielte Punktion zur mikrobiologischen Materialbewertung.

Laufzeit, Destruktionsgrad und insbesondere artdiagnostische Einordnung der Liquiditätsbefunde sind jedoch kaum belegbar oder möglich. Daher sollte sich grundsätzlich (s.o.) die Projektionsradiografie zur Darstellung des ossären Befallmusters und insbesondere die Kernspintomografie zur Erfassung der hochspezifischen MR-Einzelkriterien anschließen. Frühere Erfahrungen relativieren sich damit [4].

PET-CT

Die Positronen-Emissions-Computertomografie (PET-CT) ist ein Hybridverfahren, das sich der Kombination aus hochsensitiver nuklearmedizinischer Darstellung der z.B. bakteriell bedingten Gelenk- und Knochenreaktion und der überlagerungsfreien hohen Ortsauflösung der Computertomografie zur anatomischen Einordnung der Befunde bedient. Der im entzündlichen Stoffwechsel hohe Turn-over von Fluor-markierter Glukose [6, 8] wird in seinem Anreicherungsverhalten entzündlicher Gewebsstrukturen genutzt, um mit (fast) 100 %iger Sensitivität [3] einen pathologischen Prozess nachzuweisen. Die Computertomographie sichert die anatomische Zuordnung des Befunds [3, 6].

Im Hinblick auf eine Vielzahl anderer Ursachen eines erhöhten Glukosestoffwechsels ist allerdings der spezifische Aussagewert teilweise eingeschränkt. Die Interpretation eines Gelenkinfekts ist daher nur in strenger Korrelation zur Klinik und zum Laborbefund sinnvoll und hilfreich.

Besondere Vorteile bietet die PET-CT bei liegenden Metallimplantaten, deren Artefaktbildung regelhaft die sonst favorisierte Kernspintomografie begrenzt. Dies ist beim PET-CT nicht der Fall.

Allerdings rekrutiert sich aus diesem Vorteil auch der Nachteil der Methode, die nicht in der Lage ist, andere pathologische, gelenkassoziierte Stoffwechselerhöhungen (chronische mechanische Lockerung etc.) zu differenzieren. Die alleinige Indikation zu einer operativen Intervention bei Implantatinfekt mittels PET-CT kann daher schwierig sein.

Computertomografie (CT)