Der Punktionspunkt für die Nadel liegt leicht unterhalb und lateral des Zielpunkts. Die Nadel wird nach der Hautinsertion ca. 1 cm weitergeführt, danach erfolgt der erste Check mittels Fluoroskopie. Im sogenannten Target-View wird dann die Nadel Schritt für Schritt unter regelmäßiger Durchleuchtung (0,5-cm-Schritte) weiter fortgeführt. Während dem Vorschieben der Nadel sollte nie das sichere Dreieck verlassen werden. Sollte der Patient einen einschießenden Schmerz, insbesondere in das Areal des betreffenden Spinalnerven schildern, so muss die Nadel ca. 0,5 cm zurückgezogen werden. Die Nadellage sollte dann leicht nach kranial oder nach lateral verändert werden. Beim weiteren Vorschieben direkt unter den Pedikel ohne Schmerzangaben des Patienten ist der Zielpunkt gut erreichbar (Abb. 1). Ist dies nicht möglich, so muss die Nadelspitze retroneural zum Liegen kommen.

Hat die Nadelspitze den Zielpunkt erreicht, so wird der Lateral-View eingestellt. Ist die Nadel richtig platziert, so berührt sie die Wirbelkörperhinterkante (Abb. 2).

Ist der Zielpunkt sicher erreicht, so werden circa 0,2–0,5 ml Kontrastmittel injiziert. Besteht der Verdacht schon in der normalen Durchleuchtung, besser unter digitaler Subtraktionsangiografie (DAS), dass eine Radikulararterie punktiert wurde, so muss die Intervention abgebrochen werden. Die Intervention wird dann zu einem späteren Zeitpunkt wiederholt. Das gleiche Prozedere gilt bei einer Punktion des Duralsacks. Zeigt sich eine intravenöse Injektion, sollte die Nadel leicht zurückgezogen werden. Eine erneute Kontrastmittelgabe erfolgt, bei normalem Befund kann der Eingriff fortgesetzt werden.

Eine optimale Darstellung durch das Kontrastmittel zeigt einmal den sogenannten „safe triangle“ (sicheres Dreieck) und ein Enhancement auf der Nervenwurzel (Abb. 3 und 4).

Ist zuviel Kontrastmittel in der Peripherie bzw. lateral vorhanden, so sollte die Nadel auf eine mehr mediale Position korrigiert werden. Sind das safe Triangle und der Zielnerv bis in Höhe der vorab durch Klinik und Bildgebung diagnostizierten Pathologie mit Kontrastmittel ausgefüllt, so wird das verbrauchte Volumen notiert. Das Therapeutikum, Steroid und Lokalanästhetikum oder Lokalanästhetikum alleine, wird dann mit dem gleichen Volumenanteil injiziert. Danach wird die Nadel komplett entfernt.

Retroneuraler Zugang

Die Einstellung des Bildwandlers erfolgt identisch zum subpedikulären Zugang. Auch der Zielpunkt ist der Gleiche. Der Autor bevorzugt dann einen Oblique-View zum Target von 15°. Die Hautinsertion der Nadel erfolgt über dem gewählten Target. Die Insertionsrichtung ist zunächst auf die laterale Lamina gerichtet. Sobald diese berührt wird (knöcherner Kontakt), wird die Nadel dezent zurückgezogen und nach lateral leichtgradig korrigiert. Die Lamina wird passiert (Abb. 5), in diesem Moment wird auf den Lateral-View geschwenkt. Damit kann eine zu tiefe Insertion und Nervenverletzung vermieden werden. Im Lateral-View erfolgt dann ein weiteres Vorschieben der Nadel, bis die Lamina leichtgradig überschritten ist (Abb. 6 ).

In dieser Position erfolgt die Injektion von Kontrastmittel unter Realtime-Durchleuchtung. Bei versehentlicher Punktion einer Arterie, des Duralsacks oder einer Vene wird genauso vorgegangen wie bei der subpedikulären Technik. Sind diese artifiziellen Punktionen ausgeschlossen, wird weiter Kontrastmittel injiziert bis der Spinalnerv und das Dorsal Root Ganglion gut gekennzeichnet sind (Abb. 7, 8).

Das Gesamtvolumen des Kontrastmittels wird notiert und nun das therapeutische Medium (üblicherweise Lokalanästhetikum und Steroid) mit dem gleichen Volumenanteil injiziert.

Postinterventionelle Beobachtung und Instruktion

Nach Anlage eines sterilen Pflasterverbands wird der Patient weitere 30 Minuten unter oben genannten Monitoring beobachtet. Abhängig vom Wirkeintritt des Lokalanästhetikums werden zum betreffenden Zeitpunkt dann Funktionstests empfohlen, welche vorher den Schmerz auslösten. Damit kann ein adäquates Assessment eingeleitet werden. Ist der Patient klinisch unauffällig, kann er für die Entlassung vorbereitet werden. Bei Entlassung wird der Patient folgendermaßen instruiert:

Für 24 Stunden postinterventionell soll er kein Fahrzeug oder eine Maschine führen.

Er führt ein sogenanntes Diagnostikblatt mit Dokumentation des Schmerzreliefs, 30 Minuten bis 24 Stunden postinterventionell, einmalig wurde bereits präinterventionell der Schmerz dokumentiert.

Der Patient wird zusätzlich dazu angehalten, die präinterventionell vorhandenen funktionellen Defizite nun postinterventionell mit dem jeweiligen Zugewinn zu dokumentieren.

Bei Auftreten unüblicher Symptome wie Kopfschmerzen, Fieber, Krämpfe, zunehmende Schmerzen oder Lähmungserscheinungen soll der Patient sofort den durchführenden Arzt kontaktieren.

Performance Parameter

Die Intervention sollte nur eine Hautpunktion erfordern. Eine Korrektur der Nadelrichtung sollte höchstens 8-mal erfolgen, die Durchleuchtungszeit sollte 30 Sekunden nicht überschreiten.

Zusammenfassung

Als positiver Effekt wird ein mindestens 50%-iges Schmerzrelief gewertet. Bei Wiederauftreten der Schmerzsymptomatik kann innerhalb von 7 Tagen eine zweite Injektion erfolgen. In der internationalen Literatur wird beschrieben, dass im Schnitt 2–4 Injektionen innerhalb von 6 Monaten nötig sind, um ein gutes Schmerzrelief zu erreichen [8].

Oben genannte Techniken gelten sowohl für therapeutische als auch diagnostische Injektionen. Bei Letzteren wird hauptsächlich die subpedikuläre Technik favorisiert, da ein exakteres Ergebnis zu erzielen ist.

Bei einer diagnostischen Intervention wird sehr viel weniger Kontrastmittel gebraucht, ca. 0,2 ml, um nur ein geringgradiges Enhancement am Nerv zu erhalten. Es wird dann die gleiche Menge Lokalanästhetikum appliziert; ein Spreading und damit eine Anästhesie anderer Nervenwurzeln wird damit vermieden. Der Verlauf wird identisch zur therapeutischen Injektion postinterventionell dokumentiert.