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Interventionelle Maßnahmen beim Therapieren eines CRPS
Zusammenfassung: Ein CRPS kann sich nach einem Trauma an den distalen Extremitäten entwickeln. Initial ist nach einer entsprechenden Diagnostik die Therapie des CRPS von funktionellen Maßnahmen, insbesondere in der Physio- und Ergotherapie, geprägt. Beispielsweise zeigt eine spezifische Therapie, wie die Spiegeltherapie, gute Effekte. Medikamentös haben bei akuter Symptomatik Steroide oder Bisphosphonate ihren Platz. Insbesondere bei nicht ausreichender Wirksamkeit muss rechtzeitig eine intensive Evaluierung psychischer Co-Morbiditäten und deren Therapie angestrebt werden. Bei einem weiteren, nicht zufrieden stellenden Behandlungsergebnis, muss dann an invasive Maßnahmen gedacht werden. Injektionen am sympathischen Grenzstrang, sog. Sympathikusblockaden, haben nach wie vor ihren Platz in der Therapie, insbesondere bei gesichert sympathisch unterhaltenen Schmerzen. Weitere invasive Maßnahmen sind die rückenmarksnahe Elektrostimulation (SCS) bei ansonsten persistierenden Schmerzen. Die Spinalganglienstimulation (DRG) zeigt in neueren Studien hier gleichwertige oder überlegene Ergebnisse. Die periphere Neurostimulation zeigt in Case Reports beeindruckende Ergebnisse, ausreichende evaluierende Studien fehlen hier jedoch. Die intrathekale Gabe von Baclofen ist CRPS-Syndromen mit fokaler Dystonie vorbehalten.
Summary: Initial the therapy of a CRPS is based on functional procedures like physiotherapy. In the acute phase medication with steroids and bisphosphonats got their place. If the syndrome prolongs psychological, comorbidities had to be evaluated and treated. Additionally invasive procedures can be proved. Sympathetic blocks and spinal cord stimulation are possibilities. The stimulation of the dorsal root ganglion shows even better results in newer studies than the SCS. Neurostimulation of peripheral nerves is only proved in case reports. The application of Baclofen intrathecal is recommended in cases of CRPS with dystonia.
Radiofrequenztherapie bei zervikalen Facettengelenkschmerzen
Zusammenfassung: Chronische Nackenschmerzen, ausgehend von den zervikalen Facettengelenken, sind häufig. Die Anamnese und die klinische Untersuchung sind wichtig, um die Beschwerden einem Bewegungssegment zuzuordnen, die Sicherung der Diagnose erfolgt jedoch durch interventionelle Verfahren. Auch die Bildgebung ist nicht geeignet, ein schmerzhaftes Facettengelenk zu identifizieren. Zur weiteren Diagnostik werden daher Bildwandler gesteuerte Medial Branch Blocks eingesetzt. Die Nerven, die das jeweilige Gelenk versorgen, werden mit Lokalanästhesie vorübergehend blockiert. Diskutiert wird, welche Lokalanästhetika verwendet werden sollten und ob ein Medial Branch Block wiederholt werden muss. Bei Nachweis eines Facettengelenkschmerzes kommt als gezielte Therapie eine Radiofrequenz-Denervation des Medial Branch in Frage. Ein Erfolg ist bei ca. zwei Drittel der Patientinnen und Patienten für viele Monate zu erwarten.
Summary: Chronic neck pain originating from the cervical facet joints is common. The history and the clinical examination are important in order to assign the complaints to a movement segment, but the diagnosis is established by interventional procedures. Imaging is also not suitable for identifying a painful facet joint. Fluoroscopic-guided medial branch blocks are therefore used for diagnosis. The two nerves supplying the specific joint are temporarily blocked with a local anesthetic. It is discussed which local anesthetics should be used and whether a medial branch block needs to be repeated. If facet joint pain is detected, radiofrequency neurotomy of the medial branch can be considered as a specific therapy. Success can be expected in about two thirds of the patients for many months.
Sonografie-gestützte Infiltration an HWS und BWS
Zusammenfassung:
In den letzten 10Jahren haben sich ultraschallgesteuerte Injektionen etabliert. An der Wirbelsäule können damit mittlerweile alle Regionen, also HWS, BWS und LWS bedient werden. Dabei können cervical und thorakal die Facettengelenke, die Medial Branches, die Spinalnerven und die Interkostalnerven therapiert werden. Diese Verfahren bieten sich sowohl zu diagnostischen als auch zu therapeutischen Zwecken an.
Abstract: During the last 10years ultrasonic assisted technics for interventions were established. At the spine all regions with zygapophysial joints, medial branches, spinal nervs and intercostal nervs can be treated. They can be used for diagnostic and therapeutic purposes.
Sonografisch gestützte schmerztherapeutische Interventionen an der HWS
Zusammenfassung: In den letzten Jahren haben sich sonografisch gestützte schmerztherapeutische Interventionen an der HWS zusätzlich zum Bildwandler etabliert. Dabei bieten sich insbesondere die Facettengelenke sowie die Medial Branches für diese Interventionen an. Diese können sowohl zu diagnostischen als auch zu therapeutischen Zwecken verwendet werden.
Summary: During the last years additionally to fluoroscopic guided cervical interventions ultrasonic assisted technics have been established. Especially the medial branches and the facet joints are suitable for these interventions. They can be used for diagnostic and therapeutic purposes.
Bildwandler-assistierte lumbale transforaminale, epidurale und periradikuläre Injektion
Zusammenfassung:
Definition: Die lumbale transforaminale Injektion von Steroiden ist als Intervention definiert, welche Steroide direkt an das sogenannte Dorsal Root Ganglion bringt.
Historisch gesehen wurden im letzten Jahrhundert von 1950 an bis Ende der 90er Jahre die interlaminäre und kaudale Injektion epidural bevorzugt. Erst um die Jahrhundertwende kam die transforaminale Injektion auf. Die Grundlagenmedizin zeigt eine strenge Evidenz für inflammatorische Prozesse um die Nervenwurzeln, ausgelöst z.B. durch eine Diskushernie. Die transforaminale Injektion bietet hier eine gute Möglichkeit, Steroide einzubringen und damit zu einer Abschwellung und Reduktion der sensibilisierenden Entzündung zu führen.
Die Indikation für die transforaminale Injektion besteht im Wesentlichen beim Versagen von konservativen Maßnahmen bei typischen radikulären Schmerzen. Außer den üblichen Komplikationen sind bei der transforaminalen Injektion speziell Komplikationen eines epiduralen Abszesses, epiduralen Hämatoms und einer Punktion des Duralsacks zu erwähnen. Bei sorgfältiger Desinfektion und Punktionstechnik können diese jedoch vermieden werden.
Die Punktion findet unter Bildwandlersteuerung statt. Dabei wird in einem, dem betreffenden Segment orthograd angepassten, leicht lateralen Strahlengang die Nadel über dem jeweiligen Spinalnerv direkt unter dem Pedikel in den vorderen Periduralraum gebracht und dort das Medikament nach Kontrastmittelgabe appliziert.
Die Effektivität konnte in mehreren RCT- Studien nachgewiesen werden. Hervorzuheben sind hier die Studien von Riew, Vad und Karppinen [1, 2, 3] sowie ein Review [4] von 15 RCT- Studien. Insbesondere für den radikulären Schmerz, ausgelöst durch eine Diskushernie, konnte eine gute Wirksamkeit in der Kombination von Lokalanästhetika und Steroiden für eine kurze und lange Zeitdauer beschrieben werden.
Summary:
The lumbar transforaminal injection is a procedure designed to deliver an aliquot of steroid into the immediate vicinity of the Dorsal Root Ganglion. The caudal and the interlaminar routes remained the standard of practice for the last 40 years. At the close of the 20th century the transforaminal route became more and more the common practice.
There is a strong, circumstantial evidence from laboratory experiments, that inflammatory processes may play a major role in the genesis of symptoms when lumbar nerve roots are affected by disc herniations. So the indication for transforaminal injections is lumbar radicular pain in patients whose pain is likely to have an inflammatory basis and for whom non-surgical interventions don’t work. There are 2 approaches: the subpedicular one and the retroneural one. Both are fluoroscopic guided.
The efficiacy was shown in a review of 15 RCT- studies. In summary, the evidence is good for radiculitis secondary to disc herniation with local anesthetics and steroids and fair with local anesthetic only for a short-term and long-term relief.
