Übersichtsarbeiten - OUP 03/2026
Die klinische Untersuchung liefert somit keine isolierte Operationsindikation, stellt jedoch den ersten Schritt zur Hypothesenbildung dar, welche durch bildgebende Verfahren gezielt überprüft werden muss.
Konventionelle Radiologie
Die konventionelle Röntgendiagnostik stellt einen Bestandteil der Basisdiagnostik dar, ist jedoch mit einer Strahlenexposition verbunden und sollte bei vorhandener Magnetresonanztomografie kritisch indiziert werden. Standardmäßig sollten eine a.-p.-Aufnahme im Stand, eine seitliche Aufnahme bei etwa 30° Kniebeugung sowie eine axiale Patellaaufnahme durchgeführt werden [21]. Die a.-p.-Aufnahme erlaubt eine erste Einschätzung der Beinachse und möglicher degenerativer Veränderungen, während die seitliche Projektion für die Beurteilung der Patellahöhe unverzichtbar ist.
Zur Bestimmung der Patellahöhe haben sich verschiedene Messmethoden etabliert, wobei in der klinischen Praxis insbesondere der Insall-Salvati-Index (Normal 0,8–1,2) sowie der Caton-Deschamps-Index (Normal 0,6–1,2) Anwendung finden [17]. Ein Patellahochstand ist ein relevanter prädisponierender Faktor für Instabilitäten, da er das frühe Eingreifen der Patella in die Trochlea verzögert und damit die knöcherne Führung reduziert [4].
Die axiale Aufnahme ermöglicht die Beurteilung der Patellakippung, der lateralen Subluxation sowie der Form der Trochlea. Hinweise auf eine Trochleadysplasie, wie eine abgeflachte oder konvexe Trochlea, lassen sich häufig bereits in dieser Projektion erkennen [1, 24]. Die Aussagekraft der konventionellen Radiologie ist jedoch begrenzt, insbesondere hinsichtlich der genauen morphologischen Ausprägung der Trochleadysplasie und der Beurteilung weichteiliger Strukturen.
Daher dient das Röntgen primär der Orientierung und der Erfassung grober struktureller Auffälligkeiten. Für die detaillierte Ursachenanalyse und die operative Planung ist eine weiterführende Schnittbilddiagnostik erforderlich [20, 21].
Magnetresonanztomografie
Die Magnetresonanztomografie (MRT) stellt das zentrale diagnostische Verfahren zur differenzierten Analyse patellofemoraler Beschwerden dar. Sie erlaubt nicht nur die Beurteilung weichteiliger Strukturen, sondern auch eine detaillierte morphologische Analyse knöcherner Prädispositionsfaktoren. Damit ist sie für die operative Entscheidungsfindung von entscheidender Bedeutung [20].
Nach akuter Patellaluxation lassen sich typische Begleitverletzungen erkennen, darunter Knochenkontusionen der lateralen Femurkondyle und der medialen Patellafacette [7, 20]. Diese Befunde dienen als indirekter Beweis eines Luxationsmechanismus. Gleichzeitig ermöglicht die MRT die Lokalisation und das Ausmaß einer MPFL-Läsion [5]. In der Mehrzahl der Fälle findet sich die Ruptur femoral, seltener patellär oder intraligamentär. Für die operative Planung ist die Kenntnis der Läsionslokalisation insbesondere bei Revisionseingriffen relevant [6].
Ein weiterer wesentlicher Aspekt der MRT ist die Beurteilung der Trochleamorphologie. Die Einteilung der Trochleadysplasie nach Dejour hat sich etabliert und erlaubt eine differenzierte Einschätzung des Schweregrades [1, 2]. Hochgradige Dysplasien gehen mit einer erheblich reduzierten knöchernen Führung der Patella einher und limitieren den Erfolg isolierter weichteiliger Stabilisierungseingriffe [16, 22]. Die MRT ermöglicht zudem die Beurteilung der lateralen Facettenhöhe, der Trochleatiefe und des supratrochleären Spurs (Tab. 1–3).
Die Messung der TT-TG-Distanz (Normal < 15 mm) erfolgt zunehmend MRT-basiert [9, 10]. Dabei ist zu berücksichtigen, dass MRT-Werte systematisch geringer ausfallen können als CT-basierte Messungen. Entscheidend ist weniger ein starrer Grenzwert als vielmehr die Einordnung der Tuberositasposition im Gesamtkontext aus Trochleamorphologie, Patellahöhe und Achsverhältnissen [15]. Eine isolierte Erhöhung der TT-TG-Distanz sollte ohne das Vorliegen weiterer prädisponierender Faktoren in der Regel nicht als alleinige Indikation für eine operative Korrektur gewertet werden.
Darüber hinaus erlaubt die MRT eine Beurteilung des Knorpelstatus im patellofemoralen Gelenk. Chondrale Läsionen, insbesondere an der medialen Patellafacette oder der lateralen Trochlea, beeinflussen sowohl die Prognose als auch die Wahl des operativen Verfahrens [7]. Insgesamt stellt die MRT das zentrale Instrument dar, um klinische Hypothesen zu verifizieren und die operative Strategie festzulegen.
CT und Torsionsdiagnostik
Die Computertomografie (CT) kommt selektiv bei spezifischer Fragestellung zum Einsatz. Ihre Hauptindikation liegt in der Beurteilung von Rotationsfehlstellungen der unteren Extremität sowie in der dreidimensionalen Analyse der Tuberositasposition [9, 10]. Insbesondere bei rezidivierenden Instabilitäten trotz vorangegangener weichteiliger Stabilisierung sollte eine Torsionsdiagnostik in Betracht gezogen werden [14].
Eine erhöhte femorale Antetorsion führt zu einer vermehrten funktionellen Innenrotation des Femurs und damit zu einer relativen Lateralisierung der Patella [14]. Diese Konstellation kann eine persistierende Instabilität verursachen, selbst wenn die lokale patellofemorale Anatomie nur geringfügig verändert ist.
Die CT erlaubt zudem eine präzise Beurteilung der Tuberositas tibiae in Relation zur Trochlea. Im Gegensatz zur zweidimensionalen Messung bietet die dreidimensionale Darstellung zusätzliche Informationen über die tatsächliche räumliche Fehlposition. Dies ist insbesondere bei komplexen Deformitäten oder Revisionssituationen von Bedeutung [15].
Aufgrund der Strahlenbelastung sollte die CT jedoch nicht routinemäßig eingesetzt werden. Ihre Anwendung ist auf Fälle zu beschränken, in denen die klinische Untersuchung und die MRT-Hinweise auf eine relevante Torsions- oder Achsproblematik liefern, die therapeutische Konsequenzen nach sich ziehen könnten (Abb. 1, 2) [14].
Bewertung der Hauptpathologien
Trochleadysplasie
Die Trochleadysplasie stellt einen der wichtigsten prädisponierenden Faktoren für patellofemorale Instabilität dar [1, 2, 16]. Hochgradige Dysplasien limitieren den Erfolg isolierter weichteiliger Stabilisierungseingriffe [22].
MPFL-Insuffizienz
Die Insuffizienz des MPFL ist meist sekundär und selten isoliert ursächlich [5, 19]. Eine isolierte Rekonstruktion ist jedoch bei Fehlen ausgeprägter knöcherner Risikofaktoren sinnvoll [8, 16].
Achsfehlstellungen
Achsabweichungen (Tab. 4) erhöhen die laterale Zugkomponente auf die Patella und müssen in die operative Planung einbezogen werden [4, 14].
Tuberositas-Fehlstellung
Die Fehlposition der Tuberositas tibiae beeinflusst maßgeblich den patellaren Zugverlauf. Grenzwerte allein sind für die operative Entscheidung nicht ausreichend [9, 10, 15].
