Da es sich bei der arthroskopischen SIAI-Dekompression um eine neue Methode handelt, liegen in der Literatur keine vergleichenden Studien, mittel- bzw. langfristige Studienergebnisse vor. Die aktuell publizierten Fallserien zeigen eine Verbesserung der ermittelten Score-Werte, wobei in der einzigen größeren Serie auch kombinierte Dekompressionen (SIAI und FAI) einbezogen wurden [17].

Iliopsoasimpingement

Der Musculus iliopsoas setzt sich zusammen aus dem M. iliacus mit Ursprung am Darmbeinkamm und dem Innenrand der Darmbeinschaufel und dem M. psoas mit Ursprung von Th12 bis L5. Die Iliopsoassehne liegt bei etwa 3 Uhr (rechte Hüfte) dem kapsulolabralen Komplex auf und inseriert nachfolgend am Trochanter minor [1]. Es wird vermutet, dass die Ursache des Iliopsoasimpingements (Abb. 3) in einer Mikrotraumatisierung und Verdickung der Sehne liegt mit einem nachfolgenden Impingement am ventralen Kapsel-Labrum-Komplex in Hüftstreckung [12]. Ebenfalls wird von den betroffenen Patienten eine schmerzhafte Hüftbeugung und zeitweise ein Überschnappen beschrieben. Dieses sog. interne Hüftschnappen lässt sich auslösen, wenn die Hüfte aus der Beugung, der Abduktion und der Außenrotation in die Streckung gebracht wird [33]. Ein chronisches Iliopsoasimpingement wird als Auslöser von Läsionen am anterioren Labrum azetabulare angesehen [15], bei Hüftarthrose können Pfannenrandosteophyten die Beschwerden verstärken [14].

Die Behandlung erfolgt in erster Linie konservativ mit Physiotherapie, physikalischen Behandlungen, Dehnung, Sportkarenz und NSAR, ggf. auch Infiltrationen. Bei ausbleibendem Behandlungserfolg kann in zweiter Linie eine arthroskopisch kontrollierte Einkerbung der Sehne zur Verlängerung und Entlastung durchgeführt werden. Eine vollständige Durchtrennung sollte in jedem Fall vermieden werden, die volle Funktion der Hüftbeugung ist etwa 3 Monate postoperativ zu erwarten [10].

Tiefes Glutealsyndrom

Der Begriff „tiefes Glutealsyndrom“ ersetzt den Begriff „Piriformissyndrom“ insofern, dass es außerhalb der Piriformisloge weitere Ursachen einer extrapelvinen Einengung und Irritation des Nervus ischiadicus geben kann. In Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass der Nerv abhängig von der Hüft- und Kniebewegung im Glutealbereich eine Positionsveränderung von etwa 28 mm vollzieht [11]. Eine Neurapraxie des Ischiadicus kann ab 6 % Dehnung und eine Parese ab 12 % Dehnung auftreten [32]. Neben Normvarianten im Verlauf des Nervs zum M. piriformis kann es im gesamten glutealen Verlauf zwischen den Faszien zu Engpass-Syndromen und Adhäsionen kommen. Die klinische und bildgebende Diagnostik ist häufig unklar, die Patienten beschreiben Schmerzen im Gesäß mit ischialgieformer Ausstrahlung und einer Verstärkung in Hüftbeugung, Kniestreckung und Hüftrotation. Häufig lässt sich dazu ein lokaler Druckschmerz im Verlauf des N. Ischiadicus auslösen. Ein positiver Infiltrationstest ist hilfreich in der Abgrenzung zu intraartikulären Pathologien.

Neben der konservativen Behandlung mit Ruhe, Physiotherapie und Infiltrationen wurde in den letzten Jahren gegenüber der offenen Neurolyse zunehmend auch die endoskopisch unterstützte Dekompression des Nervs empfohlen [13]. Eine iatrogene Schädigung des Nervs sollte bei beiden Methoden unbedingt vermieden werden.

Pectineofoveales Impingement

Das pectineofoveale Impingement ist eine seltene Ursache unklarer Hüftschmerzen bei jungen Erwachsenen. Bisher gibt es nur wenige Publikationen über dieses Krankheitsbild [4, 26]. Als Ursache der Beschwerden wird ein Impingement der medialen Plica synovialis gegen darüber liegendes Weichteilgewebe wie die Zona orbicularis beschrieben. Eine Verdickung der Plica oder eine synoviale Zyste können vorliegen und problemlos arthroskopisch dekomprimiert werden.

Schlussfolgerungen

Als Auslöser chronischer Belastungsschmerzen am Hüftgelenk können neben intraartikulären Ursachen auch extraartikuläre Ursachen verantwortlich sein und Kombinationen aus beiden vorliegen. Insbesondere bei der Behandlung junger Athleten sollten die seltenen extraartikulären Ursachen des Hüftimpingements bekannt sein und in den Therapiealgorithmus einbezogen werden. Eine unnötige Verlängerung der Krankheitsdauer und frustrierende Behandlungsverläufe können somit vermieden werden. Die Behandlung des extraartikulären Hüftimpingements kann typ- und stadienabhängig konservativ, operativ in offener Technik oder arthroskopisch erfolgen.

Interessenkonflikte:

Keine angegeben.

Literatur

1. Alpert JM, Kozanek M, Li G, Kelly BT, Asnis PD: Cross-sectional analysis of the iliopsoas tendon and its relationship to the acetabular labrum: an anatomic study. Am J Sports Med 2009; 37: 1594–98

2. Amar E, Druckmann I, Flusser G, Safran MR, Salai M, Rath E: The anterior inferior iliac spine: size, position and location. An anthropometric and sex survey. Arthroscopy 2013; 29: 874–81

3. Amar E, Warschawski Y, Sharfman ZT, Martin HD, Safran MR, Rath E: Pathological findings in patients with low anterior inferior iliac spine impingement. Surg Radiol Anat 2016; 5: 569–75

4. Aprato A: Peri-articular diseases of the hip: emerging frontiers in arthroscopic and endoscopic treatments. J Orthop Traumatol 2014; 15: 1–11

5. Balazs GC Williams BC, Knaus CM et al.: Morphological distribution of the anterior inferior iliac apine in patients with and without hip impingement: reliability, validity, and relationship to the intraoperative assessment. Am J Sports Med 2017; 5: 1117–23

6. Bardakos NV: Hip impingement: beyond femoroacetabular. J Hip Preserv Surg 2015; 3: 206–23

7. Bohnsack M: Arthroscopic decompression of extra-articular subspinal hip impingement. Oper Orthop Traumatol 2018; 30: 87–97

8. Bredella MA, Azevedo DC, Oliveira AL et al.: Pelvic morphology in ischiofemoral impingement. Skelet Radiol 2015; 44: 249–53

9. Carton P, Filan D: Anterior inferior iliac spine (AIIS) and subspine hip impingement. Muscles Ligaments Tendons J 2016; 3: 324–36

10. Cascio BM: King D, Yen YM: Psoas impingement causing labrum tear: a series from three tertiary hip arthroscopy centers. J La State Med Soc 2009; 165: 88–93