Kamath et al. berichteten 2009 über 41 konsekutive Patienten (42 Fälle bzw. Schultern), die bei Partialruptur der Rotatorenmanschette arthroskopisch therapiert wurden [11]. In allen Fällen wurde eine Konversion der Partialruptur in eine komplette Ruptur mit nachfolgender Refixation der Supraspinatussehne durchgeführt. In 9 Fällen lag eine bursaseitige Partialruptur der Rotatorenmanschette vor. Angaben zu dieser Untergruppe von 9 Patienten wurden hinsichtlich epidemiologischer Faktoren und Ergebnisse nicht gemacht. Für das gesamte Kollektiv betrug das mittlere Alter 53 Jahre. In 37 Fällen erfolgte die Sehnennaht durch horizontale Matratzennaht mit einem einzelnen Anker. In 5 Fällen erfolgte eine Double Row-Naht mit einem medialen und einem lateralen Anker. Nach mittleren 11 Monaten postoperativ lag in 88% der Fälle sonographisch eine intakte Rotatorenmanschette vor, bei 5 Patienten ergab sich eine Komplettruptur. Der ASES-Score (American Shoulder und Elbow Surgeons) verbesserte sich von präoperativ 46,1 auf postoperativ 82,1 Punkte. Die Patientenzufriedenheit lag bei 93%. Das durchschnittliche Alter von Patienten mit intakter Rotatorenmanschette lag bei 51,8 Jahren, dass der Patientin mit Re-Ruptur bei 62,6 Jahren (P = 0,02).

Xiao et al. berichteten 2010 über 49 Fälle (von den Autoren im Abstract in PubMed wahrscheinlich fehlerhaft 57 angegeben - bei zusammengezählt tatsächlich 49 Fällen) einer bursaseitigen Partialruptur, die arthroskopisch versorgt wurde [12]. Das durchschnittliche Alter lag bei 49,7 Jahren. Die Klassifikation nach Ellman ergab 7 Fälle einer Grad I-, 6 Fälle einer Grad II- und 36 Fälle einer Grad III-Läsion [14]. In allen Fällen wurde eine subacromiale Bursektomie und Acromioplastik durchgeführt. In 13 Fällen wurde ein bloßes Debridement der Rotatorenmanschette durchgeführt. In 36 Fällen wurde eine Sehnennaht durchgeführt. Von diesen 36 Fällen wurde in 3 Fällen eine Seit-zu-Seit-Naht ohne Fadenanker durchgeführt. In 26 Fällen wurde eine Naht mit Fadenanker durchgeführt. In 7 Fällen wurde eine Seit-zu-Seit-Naht in Kombination mit einem Fadenanker durchgeführt. 49 Fälle wurden nach durchschnittlich 48 Monaten nachuntersucht. In 16 Fällen lag ein exzellentes, in 31 Fällen ein gutes und in 2 Fällen ein schlechtes Ergebnis gemäß UCLA-Score (University of California, Los Angeles) vor. 47 Patienten waren mit der Operation zufrieden. Die Integrität der Sehne wurde nicht durch bildgebende Maßnahmen analysiert.

Koh et al. berichteten 2011 über 38 konsekutive Fälle, in denen bursaseitige Partialrupturen der Rotatorenmanschette arthroskopisch versorgt wurden [13]. Nach einer Bursektomie wurde eine minimale Acromioplastik durchgeführt. Die schadhaften Sehnen wurden debridiert. In allen Fällen lag ein Sehnenschaden Grad III nach Ellman vor. Der gelenkseitige intakte Anteil der Supraspinatussehne wurde über ein minimales Fenster eröffnet. Über einen PDS-Faden wurde dann mit einem am angefrischten lateralen Footprint eingebrachten Fadenanker eine durchgreifende Naht durch die Supraspinatussehne geshuttelt und die Sehnen mit Fadenanker genäht. Hierbei wurde sowohl das gelenkseitig liegende intakte Gewebe als auch das bursal liegende schadhafte Sehnengewebe mitgefasst. In der Nachbehandlung wurde ein Abduktionskissen für 3 Wochen getragen, ab der 4. Woche wurde mit passiven Bewegungsübungen begonnen. Aktive Bewegungsübungen wurden ab der 7. postoperativen Woche begonnen, Kräftigungsübungen ab dem 4. postoperativen Monat. Schwere körperliche Tätigkeiten und Überkopftätigkeiten wurden in der Regel erst nach 6 Monaten gestattet. Alle 38 Fälle konnten nachuntersucht werden. Das mittlere Alter bei der Operation betrug 50,8 Jahre. Der mittlere Follow Up betrug 26,9 Monate. Der mittlere ASES-Score verbesserte sich von präoperativ 53,1 auf postoperativ 87,2. Postoperative kernspintomografische Untersuchungen lagen in 33 Fällen vor. Diese wurden nach mittleren 8,2 Monaten postoperativ angefertigt. In 29 Fällen (87,9%) lag eine intakte Supraspinatussehne vor. In 3 Fällen zeigte sich eine delaminierende Partialruptur. In einem Fall zeigte sich eine Komplettruptur.

Bewertung und Vorstellung einer möglichen Klassifikation

Die gängige Klassifikation von Partialrupturen der Rotatorenmanschette und insbesondere der Supraspinatussehne erfolgt in der Regel mit der Klassifikation nach Ellman. Hierbei wird die Tiefe der Läsion klassifiziert. Eine Läsion, die mehr als 50% der Sehnentiefe betrifft, wird als Grad III klassifiziert [14]. Traditionell wird in diesem Fall eine Sehnennaht empfohlen, da eine Progredienz der Ruptur wahrscheinlich ist [2]. Die Ellman-Klassifikation ist also eine Entscheidungshilfe bei der Therapiefindung Debridement versus Naht. Eine Klassifikation, die neben der Tiefenausdehnung der Ruptur auch die Morphologie betrifft, existiert nach Kenntnis der Autoren bislang nicht. Eine solche Klassifikation hilft bei der Entscheidungfindung hinsichtlich der anzuwendenden Nahttechnik. Der Erstautor hat beobachtet, dass bei bursaseitigen Rupturen in der Regel eine Delamination des bursaseitigen rupturierten Anteiles der Supraspinatussehne vom intakten gelenkseitigen Sehnenanteil auftritt. Daher wird folgende Klassifikation vorgeschlagen: Rupturen können quer zur Sehnenrichtung (= halbmondförmig) konfiguriert sein (Typ I). Sie können längs zur Sehnenrichtung (longitudinal bzw. U-förmig) konfiguriert sein ohne Retraktion (Typ II). Sie können auch längs zur Sehnenrichtung konfiguriert sein mit Retraktion nach medial, dorsal und ventral (Typ III). Eine Typ I-Ruptur kann durch einfache Naht, eine modifizierte Mason-Allen-Naht oder eine Double Row-Naht mit Nahtankern versorgt werden. Eine Typ II-Ruptur kann durch eine Seit-zu-Seit-Naht ohne Fadenanker versorgt werden. Eine Typ III-Ruptur kann durch eine Seit-zu-Seit-Naht mit Fadenanker therapiert werden (Tab. 1).

Die Naht der bursaseitigen Ruptur der Supraspinatussehne ist arthroskopisch möglich und führt zu guten Ergebnissen. Die genähten Sehnen zeigen sich im Ultraschall oder in der Kernspintomografie intakt in über 80% der Fälle. Dies gilt sowohl für die bursaseitige Naht mit weitgehender Schonung der gelenkseitig intakten Sehnenanteile [11], als auch für die Konversion in eine Komplettruptur mit nachfolgender Naht [13]. Vergleichende Studien für die beiden Operationstechniken (bursaseitig versus Komplettierung und Wiederannaht) gibt es allerdings bislang nicht. Nach Beobachtung der Autoren werden bursaseitige Partialrupturen der Supraspinatussehne beim älteren Patienten teilweise gut kompensiert und toleriert. Bei jüngeren Patienten ist nach erfolgloser konservativer Therapie von entsprechender Dauer eine Operationsindikation häufiger gegeben, da durch das höhere Aktivitätsniveau eine spontane Vernarbung oder Heilung nicht immer eintritt und es zur Progredienz der Ruptur und Ausbildung einer größeren Defektzone kommen kann.