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Arthroskopische Schulterchirurgie
Das federführend von Jens Agneskirchner, unterstützt von Laurent Lafosse und Philipp Lobenhoffer, herausgegebene Werk kommt unprätentiös mit dem schlanken Titel „Arthroskopische Schulterchirurgie“ daher. Die Herausgeber sind zugleich auch Autoren oder Koautoren der meisten der 17 Buchkapitel.
Die arthroskopische Naht der bursaseitigen Ruptur der Rotatorenmanschette – systematischer Review und Vorschlag einer Klassifikation
Zusammenfassung: Partialrupturen der Rotatorenmanschette der Schulter können auf der artikulären Seite vorkommen, auf der bursalen Seite und auch intratendinös. Dieser Artikel analysiert systematisch die aktuelle Literatur zur arthroskopischen Therapie der bursaseitigen Ruptur der Rotatorenmanschette. Meist ist die Supraspinatussehne betroffen. Der primäre Therapieansatz ist immer die konservative Therapie. Wenn diese nach einem ausreichend langen Zeitraum fehlschlägt, können auch operative Verfahren zur Anwendung kommen. Die Naht der bursaseitigen Partialruptur der Supraspinatussehne ist arthroskopisch möglich und führt zu guten Ergebnissen. Die genähten Sehnen zeigen sich im Ultraschall oder in der Kernspintomografie in über 80% der Fälle intakt. Dies gilt sowohl für die bursaseitige Naht mit weitgehender Schonung der gelenkseitig intakten Sehnenanteile, als auch für die Konversion in eine Komplettruptur mit nachfolgender Naht. Vergleichende Studien für die beiden Operationstechniken gibt es allerdings bislang nicht.
Folgende Klassifikation der bursaseitige Partialrupturen wird vorgeschlagen: Die Rupturen können quer zur Sehnenrichtung konfiguriert sein (Typ I); sie können längs zur Sehnenrichtung konfiguriert sein ohne Retraktion (Typ II); sie können auch längs zur Sehnenrichtung konfiguriert sein mit Retraktion nach medial, dorsal und ventral (Typ III). Eine Typ I Ruptur kann durch einfache oder modifizierte Mason-Allen-Naht mit Fadenanker versorgt werden. Eine Typ II-Ruptur kann durch eine Seit-zu-Seit-Naht ohne Fadenanker versorgt werden. Eine Typ III-Ruptur kann durch eine Seit-zu-Seit-Naht mit Fadenanker therapiert werden.
Abstract: Partial rotator cuff tears are observed on the articular or bursal side or intratendinous. This article systematically reviews the current literature on arthroscopic repair of partial bursal sided lesions of the rotator cuff. The supraspinatus tendon is involved mainly. Primary treatment is conservative. If this fails, surgical therapy may be indicated. Bursal partial tears of the supraspinatus tendon can be repaired arthroscopically with good results. Repaired tendons appear intact in 80% of cases by ultrasound or MR-imaging. This goes for both bursal sided repairs as well as for conversion of the partial leasion to a full thickness lesion with subsequent repair. Studies comparing both techniques have not been reported yet.
The following classification of bursal sided partial rotator cuff tears is suggested: Tear configuration can be perpendicular to the tendon (type I); tear configuration can be longitudinal without retraction (type II); tear configuration can be longitudinal with retraction medially, dorsally or ventrally. A type I tear can be repaired by simple or modified Mason-Allen suture with anchor. A type II tear can be repaired by side-to-side suture without anchor. A type III tear can be repaired with a side-to-side suture with anchor.
Die Behandlung der anteroinferioren Instabilität mit signifikanter Hill-Sachs-Läsion durch arthroskopische Remplissage – ein systematischer Review
Zusammenfassung: Die anteroinferiore Instabilität der Schulter mit großer und einrastender Hill-Sachs-Läsion stellt eine therapeutische Herausforderung dar. Hier kann durch einen arthroskopischen Bankart-Repair zusammen mit einer arthroskopischen Tenodese der Infraspinatussehne in den Humerusdefekt hinein (=Remplissage) therapiert werden. Der vorliegende Artikel stellt eine systematische Literaturanalyse mit Metaanalyse von insgesamt 95 Fällen aus drei Level IV-Studien und einer Level II-Studie zur arthroskopische Remplissage dar. Für die vier gepoolten Studien betrug der Anteil von Eingriffen mit arthroskopischer Remplissage in Relation zu allen operierten Instabilitäten 28%. Die vorliegenden Studien erlaubten eine Bewertung hinsichtlich der zu erwartenden Bewegungseinschränkung, die in der Regel mit bis zu –13° für die Außenrotation mäßig ausfällt. Die vorliegenden Studien erlaubten eine Bewertung hinsichtlich der zu erwartenden Rezidivrate nach arthroskopischer Remplissage von 8,4%. Die vorliegenden Studien erlaubten eine eingeschränkte Bewertung hinsichtlich zu erwartender dorsaler Restbeschwerden nach arthroskopischer Remplissage von 33%. Die vorliegenden Studien erlaubten keine Bewertung der tatsächlichen stabilisierenden Wirkung der Remplissage. Die vorliegenden Studien erlaubten keine Bewertung der Langzeiteffekte auf Stabilität, Funktion und Vermeidung bzw. Induktion von arthrotischen Veränderungen des Glenohumeralgelenkes im mittleren bis Langzeitverlauf.
Abstract: Anteroinferior shoulder instability in combination with an engaging Hill-Sachs lesion constitutes a therapeutical challenge. Arthroscopic Bankart repair in combination with an innfraspinatus tenodesis into the humeral defect has been suggested and termed “remplissage”. This article provides a systematic review of the current literature related to arthroscopic remplissage and a metaanalysis of 95 cases of three level IV and one level II study. A remplissage was performed in 28% cases of all surgically treated shoulder instabilities. The published studies allowed for appraisal of expectable postoperative external rotation deficit of as much as –13°. The published studies allowed for appraisal of expectable instability recurrence rate of 8,4%. The published studies allowed for limited appraisal of expectable persisting dorsal shoulder pain in 33%. The published studies did not allow for appraisal of the true stabilizing effect of a remplissage procedure. The published studies did not allow for appraisal of expectable long-term effects of a remplissage procedure on stability, function and association with glenohumeral degeneration.
Neue Ansätze der Nachbehandlung nach
arthroskopischer Rotatorenmanschettennaht
Zusammenfassung: Die Nachbehandlung nach Rotatorenmanschettennaht wird anhaltend kontrovers diskutiert. Mittlerweile umfasst das in der Literatur beschriebene Spektrum der Nachbehandlung während der ersten sechs Wochen nach arthroskopischer Rotatorenmanschettennaht den Verzicht auf Beübung bei konsequenter Ruhigstellung mit Bandage, die Eigenbeübung durch den Patienten nach Anleitung, die Fremdbeübung durch Physiotherapeuten und die Beübung nur bei positiven Risikofaktoren für eine Schultersteife sowie die traditionelle direkt postoperative passive Beübung. Für jede genannte Variante gibt es bereits Nachuntersuchungen durch zumindest Level-IV-Studien. Ob eine postoperative Ruhigstellung zu einer verbesserten Sehnenheilung führt, muss durch vergleichende Studien geklärt werden.
Abstract: Postoperative treatment concepts after rotator cuff of the shoulder are still discussed controversely. The published concepts of rehabilitation after arthroscopic rotator cuff repair extend from immobilization without any exercising, home-based self-exercising, formal physical therapy to exercising only with positive risk factors for shoulder stiffness and traditional direct postoperative passive exercising. Each variant of postoperative treatment has been evaluated by at least one level IV study. Comparative studies are necessary to evaluate, if tendon healing is improved by strict immobilization.
Die arthroskopische Therapie der spinoglenoidalen Zyste bei SLAP-Läsion der Schulter – ein systematischer Review
Zusammenfassung: Eine spinoglenoidale Zyste geht häufig von einer Läsion des oberen Labrums – einer SLAP-Läsion – aus und kann durch Kompression des Nervus suprascapularis neben Schmerzen eine Schwäche, Atrophie und Degeneration des Musculus infraspinatus bedingen. Im Rahmen eines systematischen Reviews wurden die zur Verfügung stehenden Informationen über die arthroskopische Therapie der spinoglenoidalen Zyste in Kombination mit einer SLAP-Läsion untersucht. Nach primärer Identifikation von 27 Treffern in der Datenbank PubMed der U.S. National Library of Medicine/National Institutes of Health mit den Suchwörtern „spinoglenoid“, „cyst“ und „arthroscopy“ wurden 7 Artikel mit Fallserien und einem Evidenzlevel von mindestens IV in englischer Sprache identifiziert, die sich spezifisch mit den Ergebnissen nach arthroskopischer Versorgung von spinoglenoidalen Zysten beschäftigten. Der Evidenzlevel der untersuchten Studien betrug Level III in 2Studien und Level IV in 5 Studien. Im Wesentlichen wurden die klinischen Ergebnisse nach Operation als gut bezeichnet. In den meisten jüngeren Studien wurde davon ausgegangen, dass eine zusätzliche Entlastung der Zyste bei Versorgung der SLAP-Läsion nicht unbedingt notwendig ist. Die analysierten Studien gingen nicht auf prognostische Faktoren hinsichtlich der Wiedererlangung der Außenrotationskraft des Infraspinatus ein. Die analysierten Studien gingen nicht auf die Frage ein, inwieweit ein längerer konservativer Therapieversuch vor einer Operation unternommen werden kann, ohne den Patienten der Gefahr einer irreversiblen Schädigung des Nervus suprascapularis oder einer nicht reversiblen fettigen Degeneration des Infraspinatus auszusetzen.
Abstract: A spinoglenoid cyst may originate from a superior labral lesion – a SLAP lesion – and may lead to compression of the suprascapular nerve. This may cause pain, weakness, atrophy, and degeneration of the infraspinatus muscle. A systematic review was performed to collect the available evidence on arthroscopic treatment of spinoglenoid cysts in combination with a SLAP lesion. A search within the PubMed database of the U.S. National Library of Medicine/National Institutes of Health, using the search words “spinoglenoid”, “cyst”, and “arthroscopy”, identified 27 articles. Seven articles in English were identified with case series with a level of evidence of at least IV, dealing specifically with the results of arthroscopic treatment of spinoglenoid cysts. The level of evidence of the retrieved studies was III in 2 articles and IV in 5 articles. In general, reported clinical results after arthroscopic surgery were good. In the majority of recent studies the authors concluded that a formal decompression of the cyst may not be necessary as long as the SLAP-lesion was repaired. The studies did not analyze potential prognostic factors with regard to restoration of external rotation strength after surgery. The studies did not analyze if prolonged non-operative treatment prior to surgery was possible without permanent damage to the suprascapular nerve or without permanent fatty degeneration of the infraspinatus muscle.
Darstellung von Rissen der Subscapularissehne im Vergleich
Zusammenfassung: Läsionen der Subscapularissehne werden in zunehmendem Maße diagnostiziert und durch rekonstruktive Operationen therapiert. Die hier vorliegende Arbeit analysiert anhand eines systematischen Reviews die Genauigkeit der nativen Kernspintomografie in der Darstellung von Rissen der Subscapularissehne im Vergleich zur arthroskopischen Darstellung.
Nach primärer Identifikation von 17 Treffern in der Datenbank PubMed der U.S. National Library of Medicine/National Institutes of Health mit den Suchwörtern „shoulder“, „subscapularis“, „MRI“, „accuracy“ wurden 4 Artikel mit Fallserien in englischer Sprache identifiziert, die sich spezifisch mit der Genauigkeit der nativen Kernspintomografie in der Darstellung von Rissen der Subscapularissehne im Vergleich zur arthroskopischen Darstellung beschäftigten. Der Evidenzlevel lag zwischen II und IV. Die Sensitivität für das Erkennen einer später arthroskopisch nachgewiesenen Läsion der Subscapularissehne anhand von kernspintomografischen Aufnahmen lag in einer Studie bei nur 36%. Erst durch einen systematischen Algorithmus für die Befundung konnte die Sensitivität in einer weiteren Studie auch für die native Kernspintomografie auf 73% gehobenen werden. Zudem gaben die analysierten Studien Hinweise darauf, dass wahrscheinlich eine erfahrungsassoziierte untersucherabhängige Komponente für das Erkennen von Läsionen der Subscapularissehne auf nativen kernspintomografischen Aufnahmen vorliegt.
Summary: Lesions of the subscapularis tendon are increasingly diagnosed and reconstructed. This systematic review analyses the accuracy of native MRI in diagnosing subscapularis tendon ruptures in comparison to arthroscopic evaluation.
A search within the PubMed database of the U.S. National Library of Medicine/National Institutes of Health using the search words “shoulder”, “subscapularis”, “MRI”, and “accuracy” identified 17 articles in English which were dealing specifically with the accuracy of native MRI in diagnosing subscapularis tendon ruptures in comparison to arthroscopic evaluation. The level of evidence was between II and IV. The sensitivity to detect an arthroscopically confirmed subscapularis tendon lesion on preoperative native MRI was only 36% in one study. A systematic diagnostic algorithm improved the sensitivity to 73% in another study. The analysed studies suggested that the ability to detect a lesion of the subscapularis tendon on preoperative native MRI may also be related to the examiner´s experience.
Die arthroskopische Therapie der kombinierten Läsion des vorderen, oberen und des hinteren Labrums der Schulter – ein systematischer Review
Zusammenfassung: Im Rahmen eines systematischen Reviews wurden die zur Verfügung stehenden Informationen über die arthrokopische Therapie der kombinierten Läsion des vorderen, oberen und hinteren Labrums der Schulter zusammengetragen. Der Evidenzlevel der untersuchten Studien war mit maximal Level IV niedrig. Die korrekte präoperative Diagnosestellung gelang in bis zu 87% der Fälle kernspintomografisch nicht. Die kombinierte Läsion trat in bis zu 3,6 % der Fälle aller arthroskopischen Labrumrefixationen auf. Im Wesentlichen sind die Ergebnisse nach Operation als gut zu bezeichnen. In bis zu 11% der Fälle ist aber mit einer persisitierenden Instabilität zu rechnen. Reoperationen aufgrund verschiedener Komplikationen wie Schultersteife, Bizepssehnenproblemen, persistierender Instabilität oder Omarthrose kommen in bis zu 15 % der Fälle vor.
Abstract: A systematic review was performed to collect the available evidence on arthroscopic treatment of combined lesions of the anterior, superior and posterior labrum of the shoulder. The level of evidence of the retrieved studies was low with a maximum of level IV. Using MRI the correct diagnosis was missed preoperatively in up to 87%. Combined labral lesions had an incidence of up to 3,6% of all cases of labral repair. In general, clinical results can be expected to be good. Persisting instability can be expected in up to 11% of cases. Revision surgery due to different complications like stiffness, biceps tendon problems, persisting instability or osteoarthritis is required in up to 15% of cases.
Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit nach Schulterarthroskopie
Zusammenfassung: Ziel dieser Arbeit war die Analyse der aktuellen Literatur hinsichtlich der zu erwartenden Dauer der Arbeitsunfähigkeit nach arthroskopischen Schulteroperationen des Subacromialraumes. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit beträgt im Mittelwert bis zu 3 Monate nach arthroskopischer Acromioplastik. Nach arthroskopischer Rotatorenmanschettennaht beträgt die mittlere Dauer der Arbeitsunfähigkeit bis zu 9 Monate. Eine längere Arbeitsunfähigkeit nach arthroskopischer Acromioplastik ist mit einer körperlich schweren Tätigkeit, einer gleichzeitigen arthroskopischen Resektion des Acromiclaviculargelenks, einem erhöhten Body-Mass-Index oder mit begleitenden intraartikulären pathologischen Befunden assoziiert. Eine längere Arbeitsunfähigkeit nach arthroskopischer Rotatorenmanschettennaht ist mit einer körperlich schweren Tätigkeit, dem Vorliegen von mehr als einem Sehnenriss, einer höheren Kompensationszahlung für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit und mit dem Status als berufsbedingte Erkrankung assoziiert.
Abstract: This articles investigates the current literature on the expected time until return to work after arthroscopic shoulder procedures of the subacromial space. Return to work occurs after a mean of up to 3 months after arthroscopic acromioplasty. After arthroscopic rotator cuff repair return to work occurs after a mean of up to 9 months. A later return to work after arthroscopic acromioplasty is associated with heavy manual labour, a concomitant arthroscopic resection of the acromioclavicular joint, an increased body mass index or with additional intraarticular pathologic findings. A later return to work after arthroscopic rotator cuff repair is associated with heavy manual labour, involvement of more than one rotator cuff tendon, higher financial compensation during absence from work, or with worker´s compensation.
Gibt es eine akzeptierte untere Altersgrenze für die Implantation
einer inversen Schulterendoprothese? Ein systematischer Review
Zusammenfassung
Traditionell wird empfohlen, dass inverse Schulter-endoprothesen nur bei Patienten mit einem Alter von mehr als 70 Jahren und bei nicht körperlich schwerer Belastung der Schulter implantiert werden. In der vorliegenden Studie wurde anhand eines systematischen Reviews untersucht, inwieweit das häufig empfohlene Mindestalter für die Implantation einer inversen Schulterendoprothese in der Literatur tatsächlich Bestand hat. In allen 19 zur detallierten Auswertung herangezogenen Fachartikeln wurden einzelne Patienten mit einem Alter unter 70 Jahren mit einer inversen Schulterendoprothese versorgt. Der Mittelwert des mittleren Alters der Patienten aller Arbeiten betrug 71,3 Jahre. Der Mittelwert des Mindestalters der Patienten aller Arbeiten lag bei 48,9 Jahren. In keiner Arbeit wurde das Alter der Patienten in Relation zum Ergebnis oder zum Auftreten von Komplikationen gesetzt, um nachzuweisen, dass eine untere Altersgrenze nicht sinnvoll ist. Somit ließ sich eine Diskrepanz zwischen der häufigen Empfehlungen zur Altersgrenze von 70 Jahren und der tatsächlichen Praxis feststellen.
Wenn bei Patienten unter 70 Jahren eine inverse Schulter-endoprothese implantiert wird, sollte die inkomplette Datenlage bei der Indikationsstellung und der Aufklärung offen berücksichtigt und mit dem Patienten diskutiert werden. Ob ein jüngeres Patientenalter einen Risikofaktor für eine Lockerung oder eine anderweitiges Versagen einer inversen Schulterendoprothese darstellt, ist bislang nicht abschließend geklärt.
Abstract
Implantation of reverse shoulder prostheses is traditionally recommended in patients over 70 years of age with an expected low demand shoulder use. This systematic review examines whether the recommended minimum age for a reverse prosthesis is respected in published case series. In each of the evaluated 19 articles patients younger than 70 years received a reverse shoulder prosthesis. The average of the mean patient ages per article was 71,3 years. The mean of the minimum age per article was 48,9 years. The relationship between patient age and results or occurence of complications was not analyzed in any of the articles in order to argue against the recommended minimum age of 70 years. There was an obvious discrepancy between the recommended minimum age and the actual surgical practice.
If a reverse shoulder prosthesis is planned to be used for a patient younger than 70 years, patient counseling and informed consent should deal with the lack of literature supporting or disapproving this practice. To date, it has not been determined clearly whether or not a patient age younger than 70 years is a risk factor for loosening or failure of a reverse shoulder prosthesis.
