Als Resektionsinstrumente werden in der Regel oszillierende Shaver-Instrumente von 3,5–5 mm verwendet. Optional kann zusätzlich eine bipolare Resektionselektrode mit Sauganschluss mit einem koagulierenden und denervierenden Effekt verwendet werden. Die Synovektomie wird mittels scheibenwischerartigen Bewegungen zuerst beginnend im suprapatellaren Rezessus durchgeführt und über den seitlichen medialen Rezessus nach anteromedial fortgeführt. Anschließend wird die Synovektomie auf die ventral-medialen, die zentralen infrapatellaren und ventral-lateralen Kompartimente erweitert. Mit einem dünneren Synovialis-Shaver (3,5 mm) können Synovial-Zotten über und unter dem Meniskus gut erreicht werden. Die ausgiebige Resektion des infrapatellaren Fettkörpers bzw. des Hoffa’schen Fettkörpers ist aufgrund der hohen Dichte an Schmerzfasern ein Bestandteil der Synovektomie in den ventralen Kompartimenten. Zentral vorne in der Notch müssen die Kreuzbänder freigelegt werden. Osteopyhten oder knöcherne Verengungen der Notch können zum Kreuzband-Impingement und einem Streckdefizit führen. Diese knöchernen Strukturen müssen mit einer Kugelfräse abgetragen werden (knöcherne Notch-Plastik).

Die dorsalen Zugänge werden in der Regel zuletzt gelegt, damit das dorsale Gefäß-Nerven-Bündel nicht durch periartikulär austretende Spülflüssigkeit kompromittiert wird. Das Endoskop wird, je nach Kompartiment, medial oder lateral der Kreuzbänder bei 90° Flexion mit leichtem Varus- oder Valgus-Stress transkondylär vorsichtig nach dorsal durchgeschoben (Cave: Perforation der dorsalen Kapsel bei ruckartiger Durchdringung). Ist der Weg durch Osteopyhten oder aufgequollene Kreuzbänder verlegt, muss auch hier die Notch erweitert werden (Notch-Plastik). Die dorsalen seitlichen Zugänge werden ebenfalls in ca. 60–90° Kniebeugung gelegt, damit die hintere Kapsel mit dem posterioren Septum entspannt und nach hinten gewölbt ist. Nach Markierung mit einer Kanüle auf Höhe des Gelenkspalts wird mit dem Skalpell nur eine oberflächliche Hautinzision – medial unter Schonung der Haut-Äste des Nervus saphenus – gelegt. Mittels Diaphanoskopie durch die Lichtquelle des Endoskops können neurale Hautäste bzw. Venen dargestellt und geschont werden. Die Perforation der posteromedialen Kapsel am Soft-Spot zwischen dem medialen Kollateralband und dem medialen M. gastrocnemius Kopf erfolgt mit einem stumpfen Troikart oder einer geschlossenen gebogenen Klemme. Beim posterolateralen Zugang wird der Soft-Spot zwischen Ligamentum collaterale laterale und dem lateralen Gastrocnemius-Kopf gewählt (Cave: N. peroneus). Durch die posterioren Portale wird der Synovialis-Shaver eingeführt und die Synovektomie kann auch hier mit scheibenwischerartigen Bewegungen erfolgen.

Die Popliteal-Zyste (Baker-Zyste) ist eine häufige Co-Läsion bei der chronisch entzündlichen Synovialitis. Als Entstehungsursache werden intraartikuläre Pathologien und ein Ventilmechanismus durch Faltenbildung der ausgestülpten dorsomedialen Kapsel angegeben. Die kulissenartige Verschiebung bewirkt einen Ventileffekt mit Füllung der Zyste, sobald durch eine produktive Synovialitis Überdruck im Kniegelenk entsteht. Der Eingang mit dem Ventilmechanismus findet sich typischerweise im posteromedialen Kompartiment in einer Lücke zwischen der Semimembranosus Sehne und dem schrägen Ligamentum popliteum obliquum (am medialen Kopf des M. gastrocnemius). Durch die arthroskopische Wandresektion entleert sich der Zysteninhalt und die kollabierte Zystenwand kann im Rahmen einer fibrotischen Heilung verkleben. Zur arthroskopischen Zystenwandresektion wird das posteromediale Kompartiment endoskopisch durch den transkondylären Weg dargestellt. Als Arbeitszugang wird das posteromediale Portal verwendet.

Risiken und Komplikationen sind selten und mit der stumpfen Dissektion unter Kenntnis der Anatomie vermeidbar. Während die ventralen und suprapatellaren Zugänge unproblematisch sind, bergen die dorsalen Zugänge eine Gefahr der Verletzung von Ästen des N. saphenus (am häufigsten) oder des poplitealen Gefäß-Nerven-Bündels sowie des Nervus peroneus. Am nächsten und direkt hinter der dorsalen Kniegelenkkapsel befindet sich die A. poplitea, gefolgt von der Vene und dem N. tibialis. Diese Strukturen sind gefährdet, sobald die Kapsel perforiert ist oder wenn ein Shaver am posterioren Septum hängen bleibt und die Weichteile hinter der Kapsel einzieht.

Nachbehandlung

Nach der Synovektomie entstehen große blutende Flächen, weshalb am Ende eine Redon-Drainage gelegt und für 24 Stunden belassen wird. Die postoperative Mobilisation erfolgt mit Voll-Belastung nach Schmerzzustand. Mit einer passiven Mobilisation in Kombination mit Lymphdrainage darf bereits am ersten postoperativen Tag begonnen werden. Nach arthroskopischer Baker-Zysten-Wandresektion muss vermieden werden, dass sich die kollabierte Zyste erneut füllt. Daher sollten nachgelaufene Gelenkergüsse frühzeitig punktiert und eine elastische Kompression über mehrere Tage fortgeführt werden. Die weitere Rehabilitation und Nachsorge richtet sich nach zusätzlichen Kniebinnenschäden. Eine effiziente orale Schmerztherapie und passive Bewegungstherapie sind zu empfehlen, um Verklebungen und Funktionseinschränkungen zu vermeiden.

Diskussion und
Schlussfolgerungen

Die Behandlung von chronisch entzündlichen Erkrankungen, welche mit einer aggressiven hypertrophen Synovialitis einhergehen, zielt auf die Verminderung des Synovial-Gewebes. Der Effekt der Synovektomie zielt auf Schmerzreduktion, Verbesserung der Lebensqualität und Verlangsamung entzündlich erosiver Prozesse im Gelenk, und ein Nutzen ist auch langfristig (5 Jahre) nachweisbar [10, 11]. Im Gegensatz zur offenen totalen Synovektomie zeigt die arthroskopische Technik in vergleichenden Arbeiten weniger postoperative Schmerzen und eine schnellere Rehabilitation [12]. Da derzeit vergleichende Studien zur Synovektomie mit Placebo-Gruppen fehlen, besteht nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin noch Bedarf für Level-I-Untersuchungen. Grundsätzlich zeigen die verfügbaren Studien auch, dass bei einer Synovektomie in frühen Stadien (Früh-Synovektomie) ohne knöcherne Erosion mit besseren Ergebnissen zu rechnen ist. Diagnostik und Therapie der rheumatoiden Arthritis sind multimodal und interdisziplinär von Rheumatologen, Orthopäden und Radiologen (Nuklearmediziner) gemeinsam durchzuführen [13, 14, 15, 16] Die Behandlung von chronisch rheumatisch entzündlichen Erkrankungen des Kniegelenks mit der arthroskopischen Synovektomie bietet eine erfolgreiche operative Behandlungsmaßnahme mit verbesserter Funktion, Schmerzreduktion und anhaltender Reduktion der Synovitis über 4–5 Jahre [2, 17] Technisch gesehen sind mit der beschriebenen Operationsweise alle auch schwer erreichbaren Gelenk-Kompartimente arthroskopisch gut und minimal-invasiv zu adressieren.