Bekannte Klassifikationen beinhalten die Klassifikationen von Hughston sowie Fanelli und Larson [10]. Die Hughston-Klassifikation beruht auf der Bewertung von Varusinstabilität oder Rotationsinstabilität bei Varusbelastung unter voller Extension. In der Hughston-Klassifikation werden 3 Schweregrade eingeteilt [11]:

Grad I: Laterale Aufklappbarkeit um bis zu 5 mm, freie Beweglichkeit

Grad II: Teilrupturen des PLC mit Varusinstabilität bis 10 mm und eingeschränkter Beweglichkeit

Grad III: Vollständige Ruptur des PLC mit einer varischen Instabilität von mehr als 10 mm sowie stark eingeschränkter Beweglichkeit

Fanelli und Larson unterteilen die PLC-Läsionen in 3 Typen (A, B, C), wobei zusätzlich die Beteiligung des hinteren Kreuzbandes Berücksichtigung fand. Letztgenannte Kombination macht aus Sicht der synergistischen biomechanischen Zusammenhänge Sinn.

Typ A: Es besteht im Seitenvergleich eine vermehrte Außenrotation von mehr als 10° bei 30°-Beugung des Kniegelenkes. Dabei besteht eine Läsion PFL und der Popliteussehne.

Typ B: Es besteht im Seitenvergleich eine ausgeprägte vermehrte Außenrotationsinstabilität bei 30°-Beugung sowie vermehrte laterale Aufklappbarkeit bei 30°-Beugung. Hierbei besteht neben den Läsionen des PFL und der Popliteussehne noch zusätzlich eine Partialläsion des LCL.

Typ C: Es besteht im Seitenvergleich eine ausgeprägte vermehrte Außenrotationsinstabilität bei 30°-Beugung sowie vermehrte laterale Aufklappbarkeit in Streckstellung des Kniegelenkes (0°-Beugung). Hier sind alle Strukturen des PLC betroffen, wobei auch das hintere Kreuzband betroffen ist.

Um die Instabilitäten nicht nur klinisch zu analysieren, wurde durch biomechanische Studien die Graduierung der lateralen Aufklappbarkeit untersucht. Gehaltene Aufnahmen sollten bei 30°-Beugung im Seitenvergleich angefertigt werden. Die Nutzung von Referenzkugeln objektiviert die tatsächliche Aufklappbarkeit. Wird konkret durch gehaltene Aufnahmen eine vermehrte Aufklappbarkeit im Seitenvergleich von 2,7 mm (bei 12 Nm) gesehen, so sollte man von einer signifikanten LCL-Läsion ausgehen. Besteht hingegen eine ausgeprägtere Aufklappbarkeit von mehr als 4 mm, so sollte eine relevante Läsion des gesamten PLC angenommen werden mit Beteiligung des LCL sowie des PFL bzw. der Popliteussehne [12].

Chirurgische Optionen

Zur Auswahl stehen mehrere Techniken, wobei 2 Prinzipien aus chirurgischer Sicht differenziert werden sollten:

• 1. Insbesondere bei chronischen Instabilitäten besteht eine nicht unerhebliche Kapselelongation. Um diese Elongation chirurgisch zu behandeln, kann eine Kapselplikatur bzw. eine Raffung erfolgen. Allerdings sollte dieses Verfahren nur in Kombination mit additiven Bandrekonstruktionen erfolgen.

• 2. Es bestehen unterschiedliche ligamentäre Rekonstruktionsmöglichkeiten. Es sollten rein isoliert fibulabasierte Techniken von kombinierten fibulotibialen Techniken differenziert werden. Um das Prinzip der Erweiterung von isoliert fibulabasierten zu kombinierten fibulotibialen Techniken plausibel zu verstehen, helfen biomechanische Untersuchungen. Letztere zeigten, dass bei Instabilitäten des Fibulo-Tibial-Gelenkes isoliert fibulabasierte Stabilisierungen eine geringere posterolaterale rotationsstabilisierende Wirkung hatten gegenüber kombiniert fibulotibialen Techniken [13]. Daher sollte man im Zuge der operativen posterolateralen Stabilisierung das Fibulo-Tibial-Gelenk auf Instabilitäten prüfen und im Zweifel großzügig eine Erweiterung der Stabilisierung auf fibulotibiale Techniken realisieren.

Die Abbildungen 2–6 geben einen kondensierten Überblick, welche Techniken genutzt werden können ohne Anspruch auf Vollständigkeit, da weitere Modifikationen möglich sind [14–16].

Behandlungsstrategie

Bei akuten Verletzungen kann innerhalb von bis zu 3 Wochen nach Trauma die primäre Naht bzw. Reinsertion des PLC erfolgen [17]. Aus eigenen, nicht veröffentlichten Erfahrungen sowie Publikationen ist allerdings die resultierende Insuffizienzrate sehr hoch [18]. Im Zuge der akuten anatomischen Rekonstruktion sollte man daher großzügig eine additive Bandplastik realisieren, um die Ergebnisprognose zu verbessern [19]. Hinsichtlich der Bandrekonstruktionstechniken wird auf das oben Beschriebene verwiesen.

Die konservative Therapie bei PLC-Verletzungen spielt nur bei leichten Verletzungsfolgen Grad I bis maximal Grad II eine Rolle, wobei man damals die Kriterien der „American Medical Association“ (AMA) aufführte, welche einer Hughston Typ I-Verletzung entsprach [20]. Bei dieser relativ alten Studie konnte für Verletzungen Grad I und II (AMA) unter konservativer Therapie keine relevante chronische Bandinstabilität objektiviert werden, sodass keine posttraumatische Arthrose nachgewiesen wurde [20]. Allerdings handelte es sich um isolierte LCL Partialläsionen. Das Studiendesign beinhaltete damals keine MR-tomografische Diagnostik.

Eine weitere Arbeit bestätigte ähnliche Ergebnisse für diskrete Partialläsionen des LCL ohne wesentliche Beteiligung des PLC, sodass man hier auch von Hughston Typ I-Verletzungen sprach [21].

Schlussfolgerungen

PLC-Verletzungen treten gehäuft im Rahmen von Multiligamentverletzungen auf und sollten exakt klinisch sowie bildgebend evaluiert werden. Die klinische Untersuchung stellt dabei einen wesentlichen Bestandteil dar. Neben der fraglos nicht wegzudenkenden MR-tomografischen Evaluierung helfen in der chronischen Phase gehaltene Aufnahmen der Seitenbänder im Seitenvergleich, um die biomechanische Instabilität zu objektivieren. Bestehen Aufklappbarkeiten von mehr als 2,7 mm, so sollte man eine komplette LCL-Läsion annehmen, die operativ adressiert werden sollte. Besteht hingegen eine Aufklappbarkeit von mehr als 4 mm, so sollte eine möglichst anatomische Rekonstruktion des PLC erfolgen. Bei beiden Konstellationen sollte man die tibiofibulare Gelenkstabilität erfassen. Allerdings existieren weder klinische noch biomechanische Studienergebnisse, welche die tibiofibulare Stabilität systematisch erfassen, um eine Handlungsempfehlung auszusprechen. Bisher konnte lediglich nur eine Analyse identifiziert werden, die die tibiofibulare Instabilität durch Gelenkdurchtrennung simulierte und die Rekonstruktion nach Arciero und LaPrade verglich. Im praktischen Vorgehen sollte daher im Zweifel eher großzügig auf eine fibulotibiale Technik zurückgegriffen werden, um bestmögliche posterolaterale Stabilität zu erzielen.