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Die chronische posterolaterale Instabilität
Zusammenfassung: Der posterolaterale Komplex (PLC) des Kniegelenkes wurde lange Zeit als „dark side of the knee“ bezeichnet. Verletzungen des PLC machen einen relevanten Anteil der Bandverletzungen des Kniegelenkes aus. Unerkannte PLC-Läsionen und Instabilitäten können unbehandelt zu Einschränkungen auf Grund chronischer komplexer Instabilitäten wie vermehrte laterale Aufklappbarkeiten sowie Rotationsinstabilitäten führen. Diese begünstigen nicht nur Meniskus- und Knorpelläsionen, sondern belasten zusätzlich Kreuzband-Ersatzplastiken, die wiederum insuffizient werden können. Daher sind möglichst gute anatomische Kenntnisse sowie die damit verbundenen biomechanischen Zusammenhänge essenziell, um eine gute Behandlungsstrategie zur Behandlung von Läsionen des PLC zu gewährleisten. Ziel dieses Artikels ist es, mit der gebotenen Kürze einen straffen Überblick zur Klassifikation und den Behandlungsoptionen zusammenzustellen.
Summary: For many years the posterolateral complex (PLC) was considered as the “dark side of the knee”. Lesions of the PLC are more common than previously expected due to the increasingly performed biomechanical studies. Untreated PLC lesions lead to meniscal and chondral damages. A systematically evaluation of the instability is paramount to choose the correct treatment option and surgical technique. The aim of this article is to give a comprehensive overview of the relevant anatomical structures and their biomechanical value. Additionally the relevant classifications are summarized and based on the latter different surgical techniques to provide a treatment algorithm.
Der vordere Kreuzband Re-Ersatz
Zusammenfassung: Die vordere Kreuzband-Ruptur stellt eine relevante und ernsthafte Kniebandverletzung dar, die unbehandelt aufgrund der sagittalen Instabilität ggf. mit zusätzlicher komplexer Rotationsinstabilität zu Meniskus- und Knorpelschäden führt. Letztgenannte Schäden stellen prä-arthrotische Läsionen dar, die die Belastbarkeit, Sportfähigkeit sowie Mobilität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Der Goldstandard zur Behandlung der vorderen Kreuzband-Ruptur (VKB-Ruptur) stellt die Ersatzplastik (EP) dar. Autologe Transplantate zeigen signifikant geringere Re-Rupturraten gegenüber allogenen Transplantaten [1, 2]. Die gängigsten autologen Transplantate stellen die Semitendinosus- (Hamstring), Quadrizeps- und Patellasehne dar. Während der vergangenen Jahre kam es zu einem verstärkten Trend, die Quadrizepssehne als primäres Transplantat zu nutzen, wobei alle 3 letztgenannten Transplantate gute Ergebnisse ermöglichen mit unterschiedlichen Vor- und Nachteilen. Allerdings stellt die Inzidenz der VKB-Re-Ruptur nach wie vor ein relevantes Problem dar mit Werten zwischen 1,4% bis zu ca. 18% [3, 4]. Teilweise wurde auch über höhere Re-Rupturraten berichtet. Während der vergangenen 2 Jahrzehnte wurden durch einen enormen internationalen Studienaufwand viele Einflussfaktoren analysiert, die eine Re-Ruptur der VKB-EP begünstigen. Ziel dieses Artikels ist die Zusammenfassung der wesentlichen zu berücksichtigenden Begleitfaktoren, um die Ergebnisprognose des VKB-Re-Ersatzes zu optimieren und nicht nur das VKB erneut „isoliert“ zu ersetzen. Das Verständnis bestehender koinzidenter peripherer Instabilitäten sowie knöcherne Abweichungen bzw. Deformitäten sollten konsequent klinisch und radiologisch analysiert und in die operative Strategie des VKP-Re-Ersatzes eingeplant werden.
Summary: ACL reconstruction (ACLR) is a suitable surgical treatment option for symptomatic ACL instability. The aim is to restore stability and avoid meniscal and chondral knee damage due to persistent knee instability. ACLR provides good results and is the gold standard using autologous tendon grafts. However, the re-rupture rate after ACLR has been reported to extend to 18%. Many studies had the aim to analyse influencing parameters as concomitant peripheral ligamentous injuries and bony deformities. Relevant rotational instabilities can be addressed surgically by different additional techniques. Biomechanical studies showed the influence of different alignment abnormalities and their effect on the ACL and re-rupture rate. The aim of this article is to give a short overview of possible methods to analyse the cause of ACLR re-rupture. Based on the latter diagnostic results surgical treatment options are presented providing the latest trends in the rather complex field of revision ACLR.
Keywords: Anterior cruciate ligament, acl, acl reconstruction, re-rupture, osteotomy
Frakturen des oberen Sprunggelenkes
Zusammenfassung:Die Fraktur des oberen Sprunggelenkes ist häufig und betrifft alle Altersklassen bei Männern wie Frauen gleichermaßen. Häufig als Einsteigereingriff deklariert, offenbart sich nach entsprechender Diagnostik in einer Vielzahl der Fälle eine Kombinationsverletzung, die einer guten präoperativen Vorbereitung und letztlich auch einer exakten technischen Umsetzung bedarf. Auch bei bestmöglicher Osteosynthese entwickeln 10% der Betroffenen eine posttraumatische Arthrose, die sowohl für die Lebensqualität als auch volkswirtschaftlich relevant ist. In diesem Artikel möchten wir aktuelle diagnostische und therapeutische Standards und unsere Herangehensweise darstellen.
Summary: Ankle fractures are the most common fractures of the lower extremity and occur in women and men regardless of their ages. The operative treatment is often named to be a “rookie procedure” but after careful diagnostics, more cases reveal to be more complex than assumed. Despite of being fixed correctly, 10% of the patients suffer posttraumatic arthrosis causing significant loss of quality of life and work ability in our economic systems. In this review, we present our pathways and standards of current therapy strategies.
Osteochondrale Läsionen des Talus
Zusammenfassung: Osteochondrale Läsionen kommen häufig im Zuge einer akuten Sprunggelenksdistorsion vor, wohingegen die Ursache der Osteochondrosis dissecans immer noch diskutiert wird. Die konservative Therapie kann bei Zufallsbefunden, insbesondere im Kindesalter, realisiert werden. Kommt es zu Beschwerden oder besteht der Verdacht, dass es sich um instabile osteochondrale Fragmente handelt, sollte die operative Intervention erfolgen. Wenn möglich sollte dem Erhalt des ursprünglichen osteochondralen Herdes der Vorzug gegeben werden. Operativ stehen unterschiedliche Optionen zur Verfügung, wobei es keinen therapeutischen Goldstandard gibt, da die bisherige Studienlage wegen geringer Fallzahlen und verhältnismäßig kurzer Beobachtungszeiten Interpretationseinschränkungen mit sich bringt.
Summary: Osteochondral lesions of the talus are often caused by ankle sprains. There is still an ongoing discussion concerning the differentiation of osteochondritis dissecans who are thought to be the result of repetitive micro trauma or vascular disturbances. Surgical intervention is recommended for mobile osteochondral fragments. Surgical options should aim to restore the original fragment. Different surgical options are available whereas there is still no gold standard identifiable.
Talusfrakturen
Zusammenfassung: Die Behandlung von Talusfrakturen war in der Vergangenheit mit hohen Komplikationsraten und dadurch unbefriedigenden klinischen Ergebnissen belastet. Aufgrund der relativ seltenen Verletzungsinzidenz sind die Erfahrungen und Zahl der Studien begrenzt. Während der vergangenen Jahre wurde deutlich, wie wichtig die möglichst anatomische Rekonstruktion ist, da bereits relativ geringe Inkongruenzen zur posttraumatischen Arthrose des oberen und unteren Sprunggelenkes führen können. Die chirurgische Exposition mit antero-medialen sowie antero-lateralen Zugängen sowie die Weiterentwicklung der Implantate und Verfahren bei der Osteosynthese lässt eine Verbesserung der Prognose erwarten. Durch sorgfältige Planung mit Kenntnissen der Zugangsoptionen für eine möglichst exakte knöcherne Rekonstruktion können spezifische Komplikationen wie posttraumatische Arthrosen, Pseudarthrosen sowie Nekrosen reduziert werden. Die bisherige Studien- und Datenlage deutet mittlerweile daraufhin, dass zwar eine fachgerechte Notfallversorgung mit Reposition und Ruhigstellung erforderlich ist, aber die definitive Versorgung auch frühsekundär ohne prognostisch nachweisbare Nachteile erfolgen kann.
Summary: Talus fractures were accompanied historically with unsatisfying results as the osseus perfusion is vulnerable. Especially dislocated neck and body fractures of the talus have high incidences of posttraumatic avascular necrosis and arthritis of the talus and ankle, respectively. Main treatment goals are exact anatomic reduction and fixation as joint in-congruency lead to early osteoarthritis. The main emphasis of this article is to give an overview of the different talar fracture types with relevant prognostic implications and to discuss the influence of immediate definitive surgical osteosynthesis of the talus. To date the more recent studies showed that after emergency reposition and immobilization delayed definitive osteosynthesis of the talus had no prognostic disadvantages.
Die chronische Syndesmosenverletzung
Zusammenfassung: Die chronische Syndesmoseninstabilität ist eine seltene Komplikation der akuten Verletzung. Die Behandlungsergebnisse sind auf Grund der geringen Fallzahl sehr begrenzt. Daher ist die Interpretation der Ergebnisse und eine sich daraus ergebende Behandlungsempfehlung schwierig. Die umfangreichsten Erfahrungen liegen für die anatomische Rekonstruktion mittels Stellschraubenosteosynthese vor. Weitere Techniken werden in dieser Zusammenstellung erörtert sowie die damit verbundenen Erfahrungen, um für die Praxis einen aktuellen Wissensstand zu ermöglichen.
Summary: Chronic lesions of the syndesmosis are uncommon and result from insufficient primary treatment. These specific treatment results are limited due to the fact of low case numbers. The interpretation of the available clinical results is therefore to be drawn with care. The majority involved patients with anatomic reconstruction, arthroscopic debridement and screw fixation. Alternative techniques include suture button fixation or arthrodesis. This article summarizes the relevant clinical experiences in treating chronic syndesmosis instability to provide necessary knowledge for practical care.
Behandlungsprinzipien von Pilonfrakturen
Zusammenfassung:Pilonfrakturen stellen auch heute noch durch die vulnerable Weichteilbedeckung und primäre Gelenkfrakturierung eine besondere Herausforderung dar, obwohl mittlerweile eine Vielzahl präformierter winkelstabiler Plattensysteme entwickelt wurden. Eine umsichtige notfallmäßige Versorgung mit zwei- oder mehrzeitigem Vorgehen stellt einen wichtigen Bestandteil der chirurgischen Weichteilprotektion dar. Studiendaten zeigten, dass die chirurgische Rekonstruktionsqualität mit funktionellen Langzeitergebnissen korrelierten, so dass eine exakte Gelenkrekonstruktion angestrebt werden sollte. Diese kann nur durch eine detaillierte Operationsplanung ggf. mit endoskopischer Gelenkeinsichtnahme und intraoperativer 3D-Bildgebung erreicht werden. Trotz dieser Verbesserungen wurden die bisherigen Ergebnisse getrübt durch einen hohen Prozentsatz unbefriedigender Lebensqualität mit sozio-ökonomischer Relevanz.
Summary: Pilon fractures are still very demanding due to the fact that the soft tissue envelope is vulnerable and the primary joint pathology is rather complex although technical advances are made by different preformed locking plate systems. The primary surgical care should be made carefully while a multi-staged strategy has the advantage to reduce soft-tissue complications. Surgical joint reconstruction corelates with functional long-term results and quality of life, so that tools like arthroscopic assisted joint reconstruction and intraoperative 3D imaging should be considered. Despite technical advances and improved surgical techniques long-term results following pilon fractures remain in high percentages unsatisfiable with socio-economic burden.
Grenzen der arthroskopischen Arthrolyse – Alternative offene Arthrolyse
Zusammenfassung: Konzentrische Bewegungseinschränkungen des Ellenbogens können sich sowohl auf dem Boden akuter, subakuter und chronischer Prozesse entwickeln. Betroffene Patienten und Sportler werden dabei erheblich beeinträchtigt, wobei eine erfolgreiche Behandlung anspruchsvoll sein kann. Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Behandlungsstrategie ist die exakte Erfassung der zu Grunde liegenden Pathologie, um diese beheben zu können.Die offene Arthrolyse ist ein bewährtes Vorgehen mit bekannten Nachteilen, insbesondere wenn die konservative Therapie nicht den gewünschten Erfolg bringt. Vor diesem Hintergrund wurde die arthroskopische Arthrolyse in den vergangenen 20 Jahren zunehmend entwickelt und stellt heute eine sichere Alternative dar. Um das ideale Vorgehen wählen zu können, sollte man beide Verfahren beherrschen. Insbesondere komplexe Fall-Konstellationen mit koinzidenten Instabilitäten machen zwei- und ggf. mehr-zeitige operative Interventionen notwendig, die offene und arthroskopische Techniken einschließen. Entscheidend für den Erfolg ist die suffiziente Erfassung der Pathophysiologie mit der daraus abzuleitenden Behandlungsstrategie.
Summary: Elbow stiffness is a disabling condition that may be caused by acute, sub-acute or chronic entities. Affected individuals and athletes suffer from restrictions in the daily life, while a successful therapy still remains challenging. Basic requirements are a thorough analysis to rectify the pathophysiologic causes.Open elbow arthrolysis is commonly recommended when conservative therapy has failed, knowing the disadvantages. Therefore, in the past 20 years the arthroscopic procedure has been developed and is meanwhile an accepted and save alternative procedure. It is mandatory to be skilled in both techniques for choosing the best surgical strategy. Especially complex case constellations may need a multi staged procedure including open or arthroscopic interventions. Paramount for a successful therapy is a detailed analysis to eliminate the identified pathophysiologic causes.
Möglichkeiten und Grenzen der Knorpelrekonstruktion bei Knorpelverletzungen großer Gelenke
Zusammenfassung: Die Behandlung von traumatischen und degenerativen Knorpelschäden wurde stetig verbessert, wobei die autologe Knorpelzelltransplantation einen wichtigen Baustein darstellt. Insbesondere für degenerative Knorpelschäden ist eine sehr genaue Ursachenanalyse notwendig, um durch die kausale Therapie eine gute Prognose der zusätzlich durchzuführenden Knorpelrekonstruktion zu erzielen. Dieser Artikel soll die Differenzialindikation der knorpelrekonstruktiven Möglichkeiten und Grenzen zusammenfassen und gleichzeitig die Wichtigkeit der Kausaltherapie bei degenerativen Knorpelschäden durch Fallbeispiele unterstreichen.
Summary: The treatment of traumatic and degenerative cartilage lesions has been improved. Autologous chondrocyte implantation is a well established treatment option. A thorough cause analysis is necessary for degenerative lesions to improve the outcome after cartilage reconstructive surgery. This article summarizes a stage dependant treatment algorithm for cartilage lesions. Given examples underline the importance of additional reconstructive surgery to normalize joint biomechanics for degenerative cartilage damage.
Operative Methoden zur Entlastung des Kniegelenks
Zusammenfassung: Die Prävalenz der Gonarthrose nimmt durch das steigende Lebensalter zu. Knietotalendoprothesen insbesondere bei jungen Patienten führen aufgrund der hohen Rate an Revisionsendoprothesen zunehmend zu Problemen. Das Interesse an operativen Methoden zur Kniegelenkentlastung steigt seit einigen Jahren stetig. Es werden neben den etablierten Techniken der Osteotomie auch alternative operative Verfahren zur Entlastung des Kniegelenks vorgestellt.
Summary: Knee osteoarthritis prevalence is expected to increase largely due to an aging population. Arthroplasty, especially in young patients, because of a high rate of revision arthroplasty are a relevant problem. Popularity of surgical techniques to unload the knee increases for several years. Well established techniques in osteotomy as well as alternative techniques to unload the knee are presented.
