Übersichtsarbeiten - OUP 04/2024
Technisches Vorgehen:
Einstellung eines echten ap-Bildes, Aufsuchen der Zielpunkte im Strahlengang bis Kortikalis erreicht wird, Umschwenken nach lateral, Kontrolle der Tiefe bis auf 50–60 % des Durchmessers von Tibia oder Femur.
Mittlerweile findet sich umfangreiche Literatur über die RF-Denervation am Kniegelenk mit guten Belegen der Wirksamkeit durch vergleichende RCT-Studien.
So konnten Chen et al. [4] zeigen, dass in einer 12 Monatsstudie, die als prospektive randomisierte und als Cross-over Studie konzipiert war, die Radiofrequenzablation im Vergleich zu einer Hyaluronsäureinjektion bezüglich der Funktionalität, des Schmerzes, und auch der Dauer der Schmerzreduktion überlegen war. Im Jahr 2018 konnte dies Davies [5] bereits für die Steroidinjektion und die Überlegenheit der Radiofrequenzablation zeigen.
Kapural et al. konnten in einer retrospektiven Langzeitstudie 2019 zeigen, dass auch nach totalem Kniegelenksersatz gleiche Verbesserungen von VAS 8,5 auf VAS 4 (Prothesengruppe), bzw. 4,5 (Arthrosegruppe, p = 0,542) zu erzielen war [7]. Somit stellt die RF-Denervation am Knie auch eine gute Behandlungsoption bei Beschwerdepersistenz nach Knie-TEP dar.
Die RF-Ablation am
Schultergelenk
Nachdem sich diese erfolgreichen Ergebnisse am Kniegelenk zeigten, wurden auch andere Gelenke untersucht, ob hier ähnliche anatomische Gegebenheiten mit gutem Zugang zu rein sensiblen Nervenästen gefunden werden können. Betrachtet man die Literatur bezüglich der Innervation an der Schulter, so sticht hier mit einer 70%igen sensiblen Innervierung des Schultergelenkes und der Kapsel der Nervus suprascapularis hervor.
Seit Jahrzehnten üblich ist die Möglichkeit, diesen durch einen Block in der Incisura scapulae zu anästhesieren, die meiste Literatur findet sich zu dieser Methode.
In 2 Übersichtsarbeiten von Orhurhu et al. 2019 [8] und Pushparaj et al. 2021 [9] wurden entsprechend auch überwiegend Arbeiten mit gepulster Radiofrequenz am Nervus suprascapularis in der Incisura scapulae gefunden, da in diesem Bereich der Nerv motorische wie sensible Äste mit sich führt und sich somit eine ablative Denervierung verbietet, da diese zu Atrophie im Infra- und Supraspinatusmuskel führen.
Die Aufspaltung in den motorischen und sensiblen Ast findet erst unmittelbar vor dem Glenoid statt (Abb. 2a), hier hat insbesondere die anatomische Arbeit von Tran et al. [12] gezeigt, dass hier an der Fossa glenoidalis unter flouroskopischer Kontrolle sicher die rein sensiblen Äste, die insbesondere das dorsale Kompartiment der Schulter innervieren, angesprochen werden können.
Der laterale Teil der Schulter wird von sensiblen Endästen des Nervus axillaris versorgt, die auch vom dorsalen Zugang her an dem Übergang vom Tuberkulum majus zur Diaphyse sicher gefunden werden können. Im ventralen Bereich findet sich direkt am Processus coracoideus eine Aufspaltung eines sensiblen Astes des Nervus pectoralis lateralis. Im Gegensatz zu den Lokalisationen am Glenoid und am Tuberculum majus, wo wegen der Variabilität der Nerven 2 Läsionen gesetzt werden sollten, genügt am Coracoid wegen der geringeren Variabilität nur eine Läsion (Abb. 2b).
Die Testung der angestrebten Denervierung wird regelhaft wie beim Kniegelenk durch eine Probeinjektion an den 3 anatomischen Positionen durchgeführt, nur bei einer Schmerzreduktion von > 50 % soll in einem
2. Eingriff die Radiofrequenzdenervierung durchgeführt werden.
Bezüglich der Verfahrensweise sind mehrere Optionen beschrieben. Meist wird in Bauchlage begonnen, der Bildwandler wird leicht nach ipsilateral geschwenkt, um das Glenoid klar abbilden zu können. Die Fossa glenoidalis wird identifiziert und im Strahlengang eine Kanüle direkt am Rand des Glenoids plaziert. Nach Injektion oder Koagulation meist am cranialen Rand wird noch eine 2. Läsion/Injektion weiter caudal gesetzt, um einen möglichst großen Bezirk der Gelenkäste des N. suprascapularis zu erreichen. Weiterhin in Bauchlage dann Aufsuchen des Unterrandes des Tuberkulum Majus am Humerus, wobei auf genaue ap-Einstellung des Humerus geachtet werden muss. Auch hier werden untereinander 2 Läsionen wie beschrieben durchgeführt. Nach Umlagern auf den Rücken wird von ventral das Coracoid aufgesucht und hier eine Läsion/Injektion gesetzt. Der Autor bevorzugt wegen des einfacheren Handlings die Behandlung in Seitlage, da hierdurch das Umlagern entfällt.
Wie weiter oben beschrieben liegen die meisten Studien zu Ergebnissen der ablativen Denervation großer Gelenke am Kniegelenk vor.
In 2 Übersichtsarbeiten zur Radiofrequenzbehandlung am Schultergelenk aus 2019 und 2021 fällt auf, dass in beiden Arbeiten [8, 9] der weitaus größte Teil der Studien über die gepulste RF am Nervus Suprascapularis berichtet. Eckmann et al. [6] berichten in einer kleinen Fallserie (n = 19) über die Resultate bei konventioneller RF im Vergleich zu wassergekühlter RF und zeigte ein positives Ergebnis mit über 50 % Schmerzverbesserung bei 66 % der gekühlten RF-Proceduren und nur 30 % bei der Verwendung von konventionellen Sonden.
Tran et al. [11] beschreibt 2021 in seiner Arbeit über die RF-Behandlung von Knie, Hüfte und Schulter, dass es bisher wenig Evidenz für die ablative RF-Behandlung des Schultergelenkes aufgrund fehlender hochwertiger Studien gibt.
Der gleiche Autor beschreibt dann 2022 in einer Pilotstudie [10] über 12 Patientinnen und Patienten mit Omarthrose, die mit gekühlter RF an den 3 zuvor beschriebene Stellen behandelt wurden. Hiervon hatten 5 Personen eine Arthrose Grad III nach Kellgren/Lawrence und 7 Personen Grad IV. 7 Patientinnen/Patienten konnten ihren Analgetikaverbrauch nach 6 Monaten erheblich senken, der VAS-Score verbesserte sich von 8,8 auf 2,2 nach 6 Monaten, im ASES-Score der American Shoulder and Ellbow Surgeons zeigte sich eine hochsignifikante Verbesserung von 17,2 auf 65,7 Punkte.
