Maximilian Lenz1, Michael Hackl1, Kilian Wegmann1, Lars Müller1

Zusammenfassung: Die Radiuskopffraktur ist die häufigste Fraktur am Ellenbogengelenk beim Erwachsenen und bringt regelmäßig osteoligamentäre Begleitverletzungen mit sich. Typischerweise resultiert sie aus einem Sturz auf die pronierte und extendierte Hand. Zur Diagnostik eignet sich primär eine Röntgenbildgebung. Bei einem komplexeren Frakturmuster und zur OP-Planung ist eine CT-Bildgebung additiv ratsam. Die MRT-Bildgebung spielt bei der Radiuskopffraktur eine untergeordnete Rolle, kann aber zum Nachweis bzw. Ausschluss chondroligamentärer Begleitverletzungen durchgeführt werden. In Abhängigkeit der Fragmentanzahl und dem Ausmaß der Dislokation werden die Radiuskopffrakturen nach Mason/Johnston klassifiziert. Die Therapie erfolgt in Anlehnung an die Klassifikation. Mason-I-Frakturen werden regelmäßig konservativ behandelt, wobei eine kurzzeitige Ruhigstellung in einer Gipsschiene erfolgt und anschließend eine frühfunktionelle Nachbehandlung.
Mason-II-Frakturen werden im eigenen Vorgehen bei Dislokation über 2 mm operativ durch Schraubenosteosynthese versorgt. Die Schraubenosteosynthese kann – je nach Frakturkonfiguration – arthroskopisch durchgeführt werden. Bei mehrfragmentären Frakturen Mason III/IV ist die Rekonstruktion mittels Schrauben und ggf. den neuen anatomisch präformierten winkelstabilen Plattensystemen anzustreben. Sollte eine suffiziente Rekonstruktion nicht möglich sein, ist die zumindest temporäre Implantation einer Radiuskopfprothese eine sinnvolle Therapieoption. Die alleinige Resektion des
Radiuskopfs sollte bei der akuten Verletzung nicht durchgeführt werden, um eine zusätzliche Destabilisierung des
Gelenks zu vermeiden.

Schlüsselwörter: Radiuskopffraktur, Osteosynthese,
Radiuskopfprothese,

Zitierweise
Lenz M, Hackl M, Wegmann K, Müller LP: Frakturversorgung am
Radiuskopf.
OUP 2018; 7: 300–304 DOI 10.3238/oup.2018.0300–0304

Summary: Radial head fractures represent the most common elbow fractures in the adult and are often associated with concomitant injuries. They typically result from a fall onto the pronated and extended hand. Plain radiographs of the elbow are performed first. In case of complex fractures and for surgical planning CT scans can be recommended. MRI is not as important for radial head fractures but may contribute to diagnose or rule out ligament tears or cartilage lesions.

Depending on the number of fragments and degree of dislocation, radial head fractures are classified using the Mason/Johnston classification. Fractures are treated according to this classification. Mason I fractures are usually treated conservatively by short-term immobilization of the elbow joint in a cast followed by early functional therapy. For Mason II fractures with dislocation of more than 2 mm we recommend surgical treatment by means of screw fixation. Depending on fracture configuration, screw fixation can be performed arthroscopically assisted. For multi-fragmentary Mason III/IV fractures primary reconstruction is aimed for, using screws and/or, if applicable, new anatomically preformed locking plates. If sufficient reconstruction of the radial head is impossible, implantation of a radial head prosthesis should be performed at least temporary. The sole resection of the radial head should not be performed in the acute trauma situation to avoid further instability of the elbow joint.

Keywords: radial head fracture, osteosynthesis, radial head arthroplasty

Citation
Lenz M, Hackl M, Wegmann K, Müller LP: Management of radial head fractures.
OUP 2018; 7: 300–304 DOI 10.3238/oup.2018.0300–0304

1 Klinik für Orthopädie & Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Köln (AöR)

Einleitung

Der Radiuskopf artikuliert mit dem Humerus am Capitulum humeri und der proximalen Ulna, wobei über das Radiokapitellargelenk ca. 60 % der Axialkräfte am Ellenbogen geleitet werden [6, 20]. Bei einem Verlust des Radiuskopfs müssen die axialen Kräfte über die ulnare Säule getragen werden (Abb. 1).

Die Radiuskopffraktur ist mit ca. 30 % die häufigste Fraktur am Ellenbogengelenk. Typischer Unfallmechanismus ist der Sturz auf die ausgestreckte Hand bei Extension des Ellenbogens und Pronation des Unterarms, wodurch axiale Stauchungs- und Valguskräfte den Radiuskopf gegen das Capitulum humeri pressen. Da der Radiuskopf primärer Stabilisator der longitudinalen Stabilität des Unterarms und sekundärer Stabilisator gegen Valgusstress ist, geht die Radiuskopffraktur häufig mit ligamentären Begleitverletzungen einher [19]. Männer und Frauen sind gleichwertig betroffen, bei jüngeren Männern liegen aber oftmals schwerwiegendere Frakturen des Radiuskopfs vor [11].

Schon bei einfachen Frakturen des Radiuskopfs treten regelhaft ligamentäre Begleitverletzungen auf [8, 10, 19]. Das laterale Kollateralband (LCL) ist in ca. 50 % der Mason-Frakturen I bis III rupturiert, das mediale Kollateralband (MCL) wird hingegen deutlich seltener verletzt [12]. Bei begleitender Ellenbogenluxation kann es außerdem zu knöchernen Begleitverletzungen des Proc. coronoideus oder auch des distalen Humerus kommen [12, 21].

Klassifikation

Die gängigste Klassifikation stellt die nach Johnston modifizierte Mason-Klassifikation dar. Die Klassifikation gibt einen Überblick über die Schwere der Verletzung anhand der Anzahl der Fragmente sowie deren Dislokationsmuster. Broberg und Morrey haben zusätzliche Dislokations-Stufen in mm zur Differenzierung zwischen Mason Typ I und II definiert (Tab. 1) [2].

Diagnostik

Nach erfolgtem Trauma präsentieren sich die Patienten meist mit einer Schwellung und Schonhaltung am betroffenen Ellenbogen. Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich häufig eine typische Symptomatik aus Druckschmerz über dem Radiuskopf sowie eingeschränkter Beweglichkeit im Ellenbogen. Standard der bildgebenden Untersuchung ist die Röntgenbildgebung des Ellenbogens in 2 Ebenen mit additiver Radiuskopfzielaufnahme nach Greenspan. Nicht selten sind in der Röntgenbildgebung gerade bei einfachen Frakturen nur okkulte Frakturzeichen, z.B. in Form eines positiven „fat pad signs“, sichtbar [16]. Zur weiteren Therapieplanung ist eine CT-Bildgebung gerade bei intraartikulären Frakturen empfohlen, um den Grad der Dislokation und die Fragmentgrößen zu detektieren. Die MRT ist bei der Diagnostik untergeordnet und eignet sich primär zur Diagnostik chondro-ligamentärer Begleitverletzungen [19].

Therapie

Die Therapie der Radiuskopffraktur erfolgt in Anlehnung an die Mason-Klassifikation [18]. Dabei gilt es jedoch zu berücksichtigen, dass Studien lediglich eine mäßige Interobserver-Reliabilität der Klassifikation nachweisen konnten [9, 23].

Mason I

Nicht-dislozierte oder minimal dislozierte 2-Fragment-Frakturen werden in der Regel konservativ durch eine kurzzeitige Ruhigstellung in 90° Flexion im Oberarmgips und frühfunktioneller Nachbehandlung therapiert. Bei konservativer Therapie sind engmaschige klinische Verlaufskontrollen dringend empfohlen, um eine ausbleibende Beschwerdebesserung frühzeitig zu erkennen. Sollten protrahierte Verläufe auftreten, handelt es sich bei den Komplikationen möglicherweise um eine (post-) traumatische Ellenbogeninstabilität, freie Gelenkkörper, sekundäre Dislokation, eine mehrfragmentäre Frakturkonstellation oder eine schmerzhafte Ellenbogensteifigkeit. Die Indikation zur erweiterten Diagnostik mittels Schnittbildgebung sollte hier großzügig gestellt werden.

Mason II

Frakturen, die eine Dislokation der Fragmente von > 2 mm aufweisen, werden im eigenen Vorgehen operativ reponiert und fixiert. Hier wird primär die Schraubenosteosynthese am Radiuskopf angewandt. Diese kann offen oder arthroskopisch-assistiert durchgeführt werden. Die arthroskopische Versorgung bietet die Vorteile eines minimal-invasiven Vorgehens bei guter Beurteilbarkeit der Fraktur und der Begleitverletzungen. Ligamentäre Begleitpathologien können dann additiv arthroskopisch oder offen versorgt werden.

Entscheidend bei der Osteosynthese der Radiuskopffraktur ist, dass das Fremdmaterial in der Safe Zone zu liegen kommt, d.h. außerhalb des mit der Incisura radialis ulnae artikulierenden Anteils am Radiuskopf (Abb. 2). Werden bei der Schraubenosteosynthese versenkbare Schrauben verwendet, die unter Knorpelniveau eingebracht werden, können diese auch außerhalb der Safe Zone platziert werden. Eine Materialentfernung solcher Schrauben wird bei korrekter Lage nicht empfohlen. Resorbierbare Pins, die keiner Materialentfernung bedürfen, haben eine geringere Primärstabilität als Titanschrauben [24] (Abb. 3).

Neben der operativen Versorgung der Mason-II-Fraktur zeigen einzelne Fallserien auch bei konservativem Therapieregime gute Ergebnisse und im Vergleich zur operativen Versorgung oftmals keine Unterschiede im klinischen Outcome [1]. Die konservative Therapie bietet sich bei Mason-II-Frakturen an, die keinen Rotationsblock zeigen [4]. Einige Studien belegen allerdings eine erhöhte Rate posttraumatischer Arthrosen bei dislozierten Frakturen und konservativem Vorgehen, sodass die operative Wiederherstellung der Gelenkkongruenz insbesondere beim jungen und aktiven Patienten im eigenen Vorgehen bevorzugt wird [14, 17].

Mason III und IV

Bei Mehrfragmentfrakturen oder Frakturen mit begleitender Luxation sollte die primäre Rekonstruktion und Adressierung der Begleitpathologien erfolgen. Komplexe Frakturen benötigen in aller Regel eine Plattenversorgung, um die einzelnen Fragmente stabil zu fixieren.

Für die speziellen winkelstabilen Radiuskopfplatten konnte in biomechanischen Studien eine höhere Primärstabilität als für frühere Implantate gezeigt werden [3, 15]. Trotz der bekannten spezifischen Komplikationen ist auch bei komplexen Frakturen eine primäre Osteosynthese zu bevorzugen.

Im Hinblick auf die Safe Zone gilt für die Plattenosteosynthese wie für die Schrauben, dass sie nicht außerhalb dieser Zone liegen sollten, um die Rotation nicht einzuschränken. Unter Umständen muss dies intraoperativ allerdings akzeptiert werden, sofern die Frakturkonstellation ein anderes Vorgehen nicht ermöglicht. Dann ist eine frühe Metallentfernung nach Konsolidierung der Fraktur erforderlich, um dauerhafte Bewegungseinschränkungen bei Pro- und Supination zu vermeiden.

Ist eine stabile Rekonstruktion zumindest eines Großteils der Gelenkfläche nicht möglich, ist in der Regel der endoprothetische Ersatz des Radiuskopfs indiziert. Die alleinige Resektion des Radiuskopfs ist nur bei intaktem medialen Kollateralband sinnvoll. Trümmerfrakturen ohne Läsion des MCL stellen allerdings eine Seltenheit dar. Darüber hinaus wird durch die Resektion die Kraftübertragung im Ellenbogen ausschließlich über die ulnare Säule geführt, sodass es hier zu einer verfrühten arthrotischen Degeneration kommen kann (Abb. 4).

Zur Therapieoption gehört eine Vielzahl an Prothesenmodellen. Es werden einerseits Monoblockprothesen von modularen sowie monopolare von bipolaren Prothesen unterschieden. Die Verankerung der Prothese kann zwischen „intentionally-loose“, „press-fit“ oder zementiert individuell angepasst werden. Der Operateur kann zwischen Lang- und Kurzschaftprothesen wählen. Neuerdings sind neben rein runden Radiuskopfprothesen auch anatomisch präformierte Prothesenmodelle verfügbar, die der eher ovalären Form des Radiuskopfs Rechnung tragen. In biomechanischen Studien konnte gezeigt werden, dass in der Fraktursituation monopolare Prothesen eine höhere Primärstabilität aufweisen und diese bevorzugt werden sollten, insbesondere im Hinblick auf Begleitverletzungen [10, 13].

Mögliche Komplikationen nach Prothesenimplantation sind Infektionen, Knorpeldegenerationen am Capitulum humeri und Implantatversagen im Sinne einer Lockerung, einer Diskonnektion der Prothesenanteile (bei modularen Prothesen) oder eines Prothesenbruchs [5, 7]. Die Implantation einer Radiuskopfprothese ist technisch anspruchsvoll. Insbesondere auf die Vermeidung eines „overlengthening“ muss geachtet werden. Wird die Prothese zu hoch eingebaut, resultiert eine Kompressionskraft zwischen Prothese und Capitulum humeri mit rascher, oft schmerzhafter Arrosion des Capitulum und konsekutiver Steife.

Nachbehandlung

Eine frühfunktionelle Nachbehandlung des Ellenbogens nach Radiuskopffraktur sollte angestrebt werden, um das Risiko für posttraumatische Kontrakturen zu minimieren. Ist eine Immobilisierung unvermeidlich, sollte diese nicht länger als 2 Wochen postoperativ durchgeführt werden. Für die ersten 6 Wochen sollten zudem Varus- und Valgusbelastung vermieden werden. Neben intensiver physiotherapeutischer Behandlung kann individuell eine Bewegungsorthese sinnvoll sein.

Interessenkonflikt: Keine angegeben

Korrespondenzadresse

Maximilian Lenz

Klinik für Orthopädie & Unfallchirurgie

Universitätsklinikum Köln (AöR)

Kerpener Straße 62

50937 Köln

maximilian.lenz@uk-koeln.de

Literatur

1. Akesson T, Herbertsson P, Josefsson PO, Hasserius R, Besjakov J, Karlsson MK: Primary nonoperative treatment of moderately displaced two-part fractures of the radial head. J Bone Joint Surg Am 2006; 198; 199–214

2. Broberg MA, Morrey BF: Results of treatment of fracture-dislocations of the elbow. Clin Orthop Relat Res 1987; 216: 109–19

3. Burkhart KJ, Nowak TE, Kim YJ, Rommens PM, Muller LP: Anatomic fit of six different radial head plates: comparison of precontoured low-profile radial head plates. J Hand Surg Am 2011; 36: 617–24

4. Duckworth AD, Wickramasinghe NR, Clement ND, Court-Brown CM, McQueen MM: Long-term outcomes of isolated stable radial head fractures. J Bone Joint Surg Am 2014; 96: 1716–23

5. Hackl M, Wegmann K, Ries C, Leschinger T, Burkhart KJ, Müller L: [Radial Head Replacement – Surgical Technique and Own Clinical Results]. Z Orthop Unfall 2015; 153: 652–6

6. Hackl M, Wegmann K, Kahmann SL et al.: Radial shortening osteotomy reduces radiocapitellar contact pressures while preserving valgus stability of the elbow. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017; 25: 2280–88

7. Hackl M, Wegmann K, Koslowsky TC, Zeifang F, Schoierer O, Müller LP: Rare implant-specific complications of the MoPyC radial head prosthesis. J Shoulder Elbow Surg 2017; 26: 830–37

8. Hausmann JT, Vekszler G, Breitenseher M, Braunsteiner T, Vecsei V, Gabler C: Mason type-I radial head fractures and interosseous membrane lesions--a prospective study. J Trauma 2009; 66: 457–61

9. Iannuzzi NP, Leopold SS: In brief: the Mason classification of radial head fractures. Clin Orthop Relat Res 2012; 470: 1799–802

10. Itamura J, Roidis N, Mirzayan R, Vaishnav S, Learch T, Shean C: Radial head fractures: MRI evaluation of associated injuries. J Shoulder Elbow Surg 2005; 14: 421–4

11. Kaas L, van Riet RP, Vroemen JP, Eygendaal D: The epidemiology of radial head fractures. J Shoulder Elbow Surg 2010; 19: 520–3

12. Kaas L, van Riet RP, Turkenburg JL, Vroemen JP, van Dijk CN, Eygendaal D: Magnetic resonance imaging in radial head fractures: most associated injuries are not clinically relevant. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20: 1282–8

13. Katthagen JC, Jensen G, Lill H, Voigt C: Monobloc radial head prostheses in complex elbow injuries: results after primary and secondary implantation. Int Orthop 2013; 37: 631–9

14. Khalfayan EE, Culp RW, Alexander AH: Mason type II radial head fractures: operative versus nonoperative treatment. J Orthop Trauma 1992; 6: 283–9 1992

15. Koslowsky TC, Mader K, Dargel J, Koebke J, Hellmich M, Pennig D: Reconstruction of a Mason type-III fracture of the radial head using four different fixation techniques. An experimental study. J Bone Joint Surg Br 2007; 89: 1545–50

16. Leschinger T, Muller LP, Hackl M, Wegmann K: The cortical irregularity in the transition zone of the radial head and neck: a reliable radiographic sign of an occult radial head fracture. Arch Orthop Trauma Surg 2016; 136: 1115–20

17. Lindenhovius AL, Felsch Q, Ring D, Kloen P: The long-term outcome of open reduction and internal fixation of stable displaced isolated partial articular fractures of the radial head. J Trauma 2009; 67: 143–6

18. Mason ML: Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases. Br J Surg 1954; 42: 123–32

19. McGinley JC, Gold G, Cheung E, Yao J: MRI detection of forearm soft tissue injuries with radial head fractures. Hand (N Y) 2014; 9: 87–92

20. Morrey BF, Askew LJ, Chao EY: A biomechanical study of normal functional elbow motion. J Bone Joint Surg Am 1981; 63: 872–7

21. Osborne G, Cotterill P: Recurrent dislocation of the elbow. J Bone Joint Surg Br 1966; 48: 340–6

22. Müller LP, Hollinger B, Burkhart KJ (Hrsg): Expertise Ellenbogen. Stuttgart: Thieme Verlag, 2016; 1; 195

23. Pires RES, Rezende FL, Mendes EC et al.: Radial Head Fractures: Mason Johnston‘s Classification Reproducibility. Malaysian Orthopaedic Journal 2011; 5: 6–10

24. Reimer H, Kreibich M, Kuckartz A, Oettinger W: [Results of modern osteosynthesis procedures in fractures of the radial head--are conservative therapy, bone pin osteosynthesis or primary resection still allowed?]. Langenbecks Arch Chir 1996; Suppl Kongressbd 113: 934–7

25. Wegmann K, Burkhart KJ, Müller LP. Knöcherne Verletzungen des Ellenbogens. Orthop. Unfallchir. up2date 2012; 7: 339–364