Nachdem in einem enormen Anteil der Fälle mit einer Hüftarthrose symptomatische knöcherne Impingementdeformitäten zu finden sind, macht es Sinn, die Patientinnen und Patienten röntgenologisch nicht nur hinsichtlich einer Arthrose, sondern auch hinsichtlich eines Impingements zu evaluieren. Insbesondere konventionelle Röntgenbilder sind zur Beurteilung arthrosetypischer sekundärer Gelenkveränderungen aber auch von Impingementdeformitäten bestens geeignet (Abb. 1). Zur Frage, ob ein Offset-Verlust am Schenkelhals-Kopf-Übergang im Sinnes eines Cam-Impingements vorliegt, sind die axialen Röntgenaufnahmen entscheidend. Der Alpha-Winkel nach Nötzli spannt sich von der mittigen Schenkelhalslinie zu dem Punkt, an dem der Femurkopf den Schenkelhals erreicht (Abb. 2d) [61]. Das Pincer wird als Winkel zwischen der Senkrechten vom Hüftkopfzentrum und lateraler Erkerkante quantifiziert. Je nach Autor spricht man bei Werten > 35–40° von einem Pincer (Abb. 2a, c, Abb. 3) [72]. Neben der Beurteilung der lateralen Überdachung ist beim femoroazetabulären Impingement die Pfanneneingangsebene nach vorne, die Anteversion, wesentlich. Nachdem die Pfanne üblicherweise ein wenig antevertiert steht, bildet sich der vordere Pfannenrand oberhalb des hinteren ab [1]. Besteht eine anterior u./o. anterolateral zu weit ausladende Überdachung, stellt sich der vordere Pfannenrand im lateralen Abschnitt im a.p.-Röntgen kaudal des hinteren dar. Weiter medial überkreuzen sich die Erkerkonturen wiederum (crossover sign) (Abb. 3a). Dies ist für eine Erkennung des Pincer und zur Abschätzung der knöchernen Korrektur von Relevanz (Abb. 3b) [72].

Degenerative Gelenkschäden werden meist nach Kellgren und Lawrence und in Studien meist nach Tönnis im Röntgen im Stand graduiert (Abb. 1) [37, 41]. Initial (Grad I) findet man in beiden Klassifikationen umschriebene Sklerosen unmittelbar unter dem Gelenkknorpel im Pfannenbereich. Im Weiteren finden sich umschriebene Knochenanbauten bzw. kleine Osteophyten. Eine Gelenkspaltverschmälerung weist auf beginnende Knorpelschäden hin. Bei einer moderaten Arthrose (Grad III nach Kellgren & Lawrence, Grad II nach Tönnis) wird die Gelenkspaltverschmälerung deutlicher und am Hüftkopf finden sich bei genauerer Betrachtung oft feine Unebenheiten der Gelenkfläche. Bei der schweren Arthrose (Grad IV nach Kellgren & Lawrence, Grad III nach Tönnis), zeigen sich neben einem nahezu vollständig aufgehobenen Gelenkspalt Deformierungen der Gelenkpartner und große knöcherne Ausziehungen. Eine CT- oder MRT-Untersuchung kann zur Beurteilung von subchondralen Zysten, Knochenödemzonen, Labrumschäden, Nekrosen etc. hilfreich sein. Solche Befunde sind erfahrungsgemäß insbesondere dann ungünstig für die Prognose, wenn sie mehr in den zentralen, lasttragenden Zonen liegen.

Klinische Beurteilung der Arthrose und eines
Impingements der Hüfte

Zu Beginn macht sich das Impingement bei der Untersuchung neben positiven Impingementtests anhand einer geringen Einschränkung für die Innenrotation bemerkbar. Im Verlauf einer Hüftarthrose zeigen sich Bewegungsstörungen in allen Ebenen [42, 46, 69]. Neben Allgemeinzustand, Alter, Aktivitäten und Patientenanspruch ist die Schmerzanamnese wichtig. Bereiten größere Rotations- oder Flexionsbewegungen wie tiefes Sitzen, das Aufsteigen auf ein Fahrrad, Ausfallschritte, div. Sportaktivitäten etc. Beschwerden, so deutet dies auf eine vorwiegende Impingementsymptomatik hin [12]. Ebenso passen bewegungsabhängige Schmerzen mit mehr ziehendem Charakter im Bereich der Leiste und weiter lateral, Steifheitsgefühle, ein Gefühl des Verhakens oder gar ein schmerzhaftes Schnappen eher zu einer Impingementsymptomatik [12]. Treten die Schmerzen nach langen Gehstrecken auf und haben sie einen permanenten, weit in der Tiefe liegenden Charakter, so ist dies eher für eine Arthrose typisch. Neben dem Gehstreckenschmerz ist auch der Ruheschmerz oft der Arthrose zuzuordnen [53].

Konservative Therapie

Für einen Gelenkerhalt oder zum Hinauszögern einer Prothese sind konservative Therapieansätze nicht wegzudenken. Hinsichtlich Schmerzen und Hüftfunktion finden sich bei gering- bis mittelgradigen Coxarthrosen richtig gute Ergebnisse. Sie sind vielfältig, werden individuell abgewogen und können selbstverständlich mit einer Hüftarthroskopie sinnvoll kombiniert werden. Risikofaktoren wie Übergewicht, hüftbelastende Aktivitäten etc. sollten reduziert werden. Auch werden schockabsorbierende Einlagen, Ernährungstherapien, spezifische Nahrungsergänzungsmittel, krankengymnastische Übungen und physikalische Therapien eingesetzt [21, 39, 93]. Kurzzeitig, keinesfalls als Langzeitoption, können topisch oder systemisch nicht-steroidale Antiphlogistika und in Ausnahmefällen niedrigpotente Opioide verordnet werden [21, 93]. Eine Langzeiteinnahme ist aufgrund hoher gastrointestinaler und kardiovaskulärer Komplikationsraten obsolet. Zu beachten ist, dass die COX-2-Hemmer hinsichtlich gastrointestinaler Nebenwirkungen besser verträglich sind, weshalb diese bei prädisponierten und älteren Patientinnen und Patienten zu bevorzugen sind. Weitere wichtige Kontraindikationen sind Durchblutungsstörungen, eine periphere arterielle Verschlusskrankheit u./o. der Zustand nach einem Schlaganfall [39, 93]. Wesentlich effektiver sind intraartikuläre Injektionen. Eine Metaanalyse zu kontrolliert-randomisierten Studien mit 1060 Hüftarthrose-Patienten bewertete intraartikuäre Injektionen mit Kortikosteroiden, Hyaluronsäure u./o. thrombozytenreiches Plasma (PRP). Entgegen unterschiedlicher Ergebnisse in der Vergangenheit, zeigen sie mittlerweile alle gute Ergebnisse. Insbesondere für das PRP wurde auch in einem Zeitfenster über 6 Monate hinaus eine hohe langfristige Wirksamkeit nachgewiesen [17, 94]. Darüber hinaus wird die Gabe von PRP bei Schäden am Gelenkknorpel empfohlen, um die Therapieerfolge einer Hüftarthroskopie zu optimieren [51, 70].

Hüftarthroskopie

Ist eine Coxarthrose klinisch und bildgebend fortgeschritten, wird meist die Indikation für eine Endoprothese gestellt. Steht anamnestisch und in der Untersuchung eine Impingementsymptomatik im Vordergrund, sollte bei gering- bis mittelgradigen Hüftarthrosen (Kellgren Grad I-III°, Tönnis I u. II°) an eine knöcherne Impingementkorrektur gedacht werden. Anders als bei den Korrekturoperationen einer Dysplasie, zeigt die Prothesen-implantation nach einer Hüftarthroskopie keine schlechteren Ergebnisse gegenüber der Primärversorgung [83]. In Anbetracht der Gewebeschonung arthroskopischer Techniken erscheint dies logisch. Ziel der Arthroskopie ist es, das anschlagfreie und zentrierte Bewegungsspiel der Hüfte wiederzuherstellen. Bei beginnenden bis mittelschweren arthrotischen Gelenkveränderungen sind solche Korrekturen vglw. dankbar. Sie ermöglichen meist eine schmerzfreie Alltagsfunktion bis hin zur Sportfähigkeit, halten die Progression der Arthrose auf und vermeiden oder verzögern eine Endoprothese [4, 12, 23, 31, 50, 57, 62]. Nach einer Metaanalyse aus 38 Studien und > 1700 Patientinnen und Patienten sind das Outcome und die Return-to-Sports-Raten umso besser, desto kürzer die Symptome andauerten [57]. Zudem korreliert die Dauer von Beschwerden signifikant mit den Schäden am Gelenkknorpel [11]. Daher gilt: Je früher die Korrektur, desto größer die Chancen auf eine erfolgreiche Behandlung.

Was sollten wir bei der
arthroskopischen Operation beachten?