Diese Studie umfasst 16 fortlaufende Patienten, die aufgrund einer Instabilität der Patella mit stattgehabten Luxationsereignissen in der Abteilung für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin im Johanna-Etienne-Krankenhaus mit einer MPFL-Rekonstruktion operiert wurden. Alle Patienten wurden mit derselben Technik operiert. Es wurden keine bilateralen MPFL-Rekonstruktionen durchgeführt. Patienten die aufgrund weiterer Pathologien, wie höhergradigen Trochleadysplasien, einem erweiterten TT-TG-Abstand, Rotationsfehlern, einer Patella alta oder ausgeprägten Genua valga, in unserer Klinik mit weitergehenden oder alternativen operativen Maßnahmen versorgt wurden, wurden bei dieser Studie ausgeschlossen.

Die Studie wurde von der Ethikkommission der Universität Witten/Herdecke unter der Nummer 101/2013 genehmigt. Alle Patienten unterzeichneten eine Einwilligungserklärung zur Teilnahme an dieser Studie. Das Alter zum Zeitpunkt der Operation lag im Mittel bei 20 Jahren (Range 13–38) und zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung bei 22 Jahren (Range 15–40). 11 Teilnehmer waren männlich und 5 weiblich. Der BMI lag im Mittel bei 22 (Range 18,3–25,2). Es wurden 7 rechte und 9 linke Kniegelenke operiert und nachuntersucht. Ein Patient wurde bereits 15 Tage nach der Erstluxation operiert. Bei den anderen 15 Patienten erfolgte die OP nach wiederholten Luxationen. Entsprechend der Anamnese war die Erstluxation bei allen Patienten traumatisch. Die Anzahl der Luxationen zwischen der Erstluxation und der Operation betrug im Mittel 18,7 (Range 15–67). Die Zeit zwischen Erstluxation und Operation betrug im Mittel 32,7 Monate (0,5 bis ca. 256). Die Zeit zwischen der Operation und der Nachuntersuchung betrug im Mittel 23 Monate (Range 11–40 Monate).

Operationstechnik

Als erster Schritt der Operation erfolgt die Sehnentransplantatentnahme und die Aufbereitung des Graft. Nach der Darstellung der medialen Patellakante wird ein 2 cm langer, V-förmiger Knochenkanal gebohrt. Hierbei wird einmal vom superomedialen Pol und einmal von der Mitte der medialen Facette aufeinander zugebohrt. Beide Bohrungen verlaufen möglichst vertikal, der Bohrkanal wird möglichst klein gehalten und orientiert sich daher an der gemessenen Dicke des Graft. Es folgt das spannungsfreie Durchziehen der an den Enden armierten Gracillissehne durch den nahezu vertikal verlaufenden Knochenkanal (Abb. 1).

Die femorale Insertionsstelle wird unter streng seitlicher Bildwandlerkontrolle aufgesucht. In diesem Bereich erfolgen eine ca. 1 cm lange Inzision und die Präparation auf die Femurkortikalis. Nach Bildwandler-gestützter Vorbohrung des Kirschnerdrahts in Richtung Gegenkortikalis erfolgt das Aufbohren des blind endenden Knochenkanals. Über das Ende des gebohrten Knochenkanals erfolgt dann die Passage von 2r divergierend verlaufenden Ösendrähten durch den lateralen Femurkortex (Abb. 2 und 3). Die beiden freien Enden des Gracilistransplantats werden zum anatomischen femoralen Insertionspunkt geführt und jeweils in die Fadenösen eingeführt (Abb. 3). Durch Zug am lateralen Ende der Ösendrähte werden die beiden Graftenden in den Knochenkanal eingeführt und im Weiteren die Armierungen durch den lateralen Femurkortex durchgezogen.

Im letzten Schritt werden die Fadenpaare auf dem lateralen Kortex zusammengeführt und in ca. 30° Flexionsstellung des Kniegelenks auf der lateralen Femurseite verknüpft. In dieser Stellung ist die Anspannung des MPFL am größten [2, 14]. Vor der endgültigen Verknotung erfolgt eine temporäre Fixierung bspw. mit einem Nadelhalter zur Beurteilung und ggf. auch zur Einstellung der Spannung unter Durchbewegung des Gelenks. Vor der endgültigen Verknotung der Fadenenden erfolgt eine temporäre Fixierung, z.B. mit einem Nadelhalter. Hiermit kann die Transplantatspannung unter Durchbewegung des Kniegelenks beurteilt und ggf. eingestellt werden. Abschließend erfolgt die dauerhafte Verknüpfung.

Postoperative
Nachbehandlung

In den ersten 2 postoperativen Wochen wird eine Teilbelastung empfohlen. Es sollte schon am ersten Tag eine isometrische Beübung des Quadrizepsmuskels erfolgen. Das Kniegelenk wird in den ersten 6 postoperativen Wochen mit anliegender Knieschiene mobilisiert. Die Knieschiene ist in den ersten 2 Wochen auf eine maximale Flexion von 30°, in der 3. und 4. Woche auf eine Flexion von 60° und in der 5. und 6. Woche auf eine Flexion von 90° eingestellt. Eine Motorschienenbehandlung erfolgt täglich.

Objektive und subjektive
Evaluation

Kujala-Anterior-Knee-Pain-Score

Der Kujala-Anterior-Knee-Pain-Score umfasst 13 Fragen zur Bewegung, Schmerz, Schwellung und Muskelatrophie. Der Kujala-Score wurde zur Diagnostik des vorderen Knieschmerzes konzipiert und hat sich insbesondere bei der Evaluation der patellofemoralen Instabilität etabliert [23].

Befragung der Patienten

Alle Patienten wurden zu ihren sportlichen Aktivitäten befragt. Hierbei wurde evaluiert, welche Patienten regelmäßig Sport betrieben und ob dies kompetitiv erfolgt. Auch wurde erfragt, ob und in welchem Zeitraum der Sport im postoperativen Verlauf wieder möglich war. Bei den kompetitiven Sportlern wurde erhoben, ob eine Rückkehr in die zuvor ausgeübte Wettkampfklasse gelang. Zudem wurden die Patienten befragt, ob sie sich in Anbetracht der Ergebnisse nochmals für diese Operation entscheiden würden.

Komplikationen

Nach einer Auswertung der Literatur erachteten wir es als sinnvoll, die folgenden typischerweise auftretenden Komplikationen, bei den in diese Studie eingeschlossenen Patienten zu evaluieren: Beugedefizit, vorderer Knieschmerz, Frakturen und Luxationsrezidive.

Statistische Auswertung

Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Softwareprogramm Excel (Microsoft 2010) und Graph pad prism 3.0 (Graph pad Software, La Jolla, CA). Der Wilcoxon Test für gepaarte Werte wurde verwendet, um verschiedene Scoring-Ergebnisse zu vergleichen. Die angegebenen p-Werte wurden stets zweiseitig berechnet.

Ergebnisse

Befragung

15 der 16 Patienten waren vor der Operation sportlich aktiv, davon betrieben 8 in ihrer Freizeit kompetitiven Sport. Bis auf einen Patienten waren alle Patienten nach der Operation wieder sportlich aktiv, wobei die kompetitiven Sportler (8 von 15) in die zuvor ausgeübte Wettkampfklasse zurückgekehrt sind. Bei dem einen Patienten, der nicht in seinen Sport zurückkehrte, erfolgte dies aufgrund eines Interessenverlusts und nicht wegen möglicherweise vorhandenen Beschwerden. Bei den anderen 15 Patienten lag der durchschnittliche Zeitraum von der Operation bis zur Rückkehr zur vollen sportlichen Aktivität im Mittel bei 12 Wochen (Range 3–20 Wochen). Alle Patienten würden sich in Anbetracht des Ergebnisses noch einmal für die Operation entscheiden.

Komplikationen