Martin Legat

Zusammenfassung:
Ein CRPS kann sich nach einem Trauma an den distalen Extremitäten entwickeln. Initial ist nach einer entsprechenden Diagnostik die Therapie des CRPS von funktionellen Maßnahmen, insbesondere in der Physio- und Ergotherapie, geprägt. Beispielsweise zeigt eine spezifische Therapie, wie die Spiegeltherapie, gute Effekte. Medikamentös haben bei akuter Symptomatik Steroide oder Bisphosphonate ihren Platz. Insbesondere bei nicht ausreichender Wirksamkeit muss rechtzeitig eine intensive Evaluierung psychischer Co-Morbiditäten und deren Therapie angestrebt werden. Bei einem weiteren, nicht zufrieden stellenden Behandlungsergebnis, muss dann an invasive Maßnahmen gedacht werden.
Injektionen am sympathischen Grenzstrang, sog. Sympathikusblockaden, haben nach wie vor ihren Platz in der Therapie, insbesondere bei gesichert sympathisch unterhaltenen Schmerzen. Weitere invasive Maßnahmen sind die rückenmarksnahe Elektrostimulation (SCS) bei ansonsten persistierenden Schmerzen. Die Spinalganglienstimulation (DRG) zeigt in neueren Studien hier gleichwertige oder überlegene Ergebnisse. Die periphere Neurostimulation zeigt in Case Reports beeindruckende Ergebnisse, ausreichende evaluierende Studien fehlen hier jedoch. Die intrathekale Gabe von Baclofen ist CRPS-Syndromen mit fokaler Dystonie vorbehalten.

Schlüsselwörter:
Sympathikusblockaden, Spinal Cord Stimulation, DRG-Stimulation

Zitierweise:
Legat M: Interventionelle Maßnahmen beim Therapieren eines CRPS. Welche Therapie ist
evidenzbasiert?
OUP 2023; 12: 188–192
DOI 10.53180/oup.2023.0188-0192

Summary: Initial the therapy of a CRPS is based on functional procedures like physiotherapy. In the acute phase medication with steroids and bisphosphonats got their place. If the syndrome prolongs psychological, comorbidities had to be evaluated and treated. Additionally invasive procedures can be proved.
Sympathetic blocks and spinal cord stimulation are possibilities. The stimulation of the dorsal root ganglion shows even better results in newer studies than the SCS. Neurostimulation of peripheral nerves is only proved in case reports. The application of Baclofen intrathecal is recommended in cases of CRPS with dystonia.

Keywords: Sympathetic blocks, spinal cord stimulation, DRG-stimulation

Citation: Legat M: Interventions in the therapy of CRPS. Which therapy is evidence based?
OUP 2023; 12: 188–192. DOI 10.53180/oup.2023.0188-0192

Schmerz Zentrum Zofingen, Schweiz

Einleitung

Ein CRPS (Complex Regional Pain Syndrom) kann nach einem Trauma der distalen Extremitäten eintreten. Dabei korreliert häufig der Schmerz nicht mit dem Ausmaß des Traumas. Neben der Schmerzsymptomatik treten häufig trophische Störungen auf. Bei der Diagnostik stehen primär klinische Aspekte wie die Budapestkriterien im Vordergrund. Die Bildgebung mittels MRI und Skelettszintigrafie kann zur Bestätigung der Diagnose herangezogen werden.

Eine noch nicht abgeschlossene europaweite Studie zeigt, dass für die Patientinnen und Patienten primär die Schmerzreduktion im Vordergrund steht. Eine Funktionsverbesserung ist eher sekundär. Einig ist man sich, dass eine multidisziplinäre Schmerztherapie (Abb. 1) den Erfolg einer Behandlung eines CRPS wesentlich beeinflusst. Dabei sollten zunächst vorsichtige Bewegungstherapie, unterstützt durch Analgetika und aktive Mitarbeit der Patientin/des Patienten im Vordergrund stehen. Später treten neuro- und gelenkrehabilitative Verfahren in den Vordergrund. In einer 3. Stufe sollten die funktionellen Störungen im Rahmen eines biopsychosozialen Konzeptes behandelt werden.

Interventionelle Behandlungen sind therapieresistenten Fällen vorbehalten. Gerade deshalb sollte für diese Verfahren, wenn sie angewendet werden, eine gründliche wissenschaftliche Basis der Methoden vorliegen. Diese soll im folgenden Artikel dargestellt werden.

Interventionelle Therapien

Bei Therapieresistenz sind grundsätzlich interventionelle Therapien denkbar. Hier stehen im Vordergrund die Injektionen am sympathischen Grenzstrang. Für die oberen Extremitäten ist das Ganglion Stellatum und für die unteren Extremitäten der Grenzstrang in Höhe LWK 3 der Zielbereich.

Mittlerweile hat sich zervikal die Injektion unter Sonografie etabliert. Diese bietet gegenüber einer fluoroskopiegesteuerten Injektion den Vorteil, dass Blutgefäße rechtzeitig erkannt werden. Eine versehentliche Punktion, insbesondere der Arteria vertebralis, kann so rechtzeitig vermieden werden. Diese läuft in Höhe C7 weitgehend frei, auf Höhe C6 ist dies zu ca. 10 % der Fall. Auch Punktionen der Arterie und Vena thyroidea inferior sind bei einem ventro-lateralem Zugang unter Fluoroskopie oder einem ventralen Zugang, Landmark orientiert am Tuberculum Chassaignac, als Komplikation bekannt. Insbesondere bei Injektionen in Höhe des zervikalen Grenzstranges von links kann auch versehentlich der Oesophagus getroffen werden. Sonografisch erfolgt der Zugang von dorso-lateral in Höhe von C7 (Abb. 2). Im Gegensatz zu den darüber liegenden Processus transversi, ist bei C7 nur ein dorsales Tuberkel vorhanden. Damit ist diese Interventionshöhe gut zu identifizieren. Dabei wird über das Tuberkel gegangen, die Arteria vertebralis vermieden und im Bereich der Faszie des Muskulus longus coli dann ein Lokalanästhetikum oder ein Opioid (GLOA) appliziert.

Im Bereich des lumbalen Grenzstranges erfolgt eine typische Injektion für die untere Extremität auf Höhe des Wirbelkörpers LWK3. Da die Wirbelkörper hier regelmäßig in einer Tiefe über 10 cm gefunden werden, ist eine Injektion unter Fluoroskopie zu bevorzugen. Dabei wird in einem Oblique-view von ca. 25–30° unter einem cranio-caudalen Strahlengang der Target-point so gewählt, dass dieser in der maximalen Konkavität des Wirbelkörpers direkt unter dem Processus transversus zu liegen kommt. Eine Punktion ist dann gut im Target-point möglich, es wird die Nadel bis in das vordere Drittel des Wirbelkörpers (Abb. 4) vorgeführt. Es erfolgt anschließend die Applikation von Kontrastmittel (Abb. 3). Gewünscht ist, dass sich dieses wirbelkörpernah verteilt, ein Abfluss in den Muskulus psoas sollte vermieden werden.