Eine kontrakte symptomatische Beugefehlstellung im Zehenmittelgelenk erfordert zur Stellungsänderung eine Arthrodese oder Resektionsarthroplastik. Zur Durchführung der Arthrodese gibt es zahlreiche Operationstechniken (plane Resektion der Gelenkflächen, Peg-in-hole-Technik und Osteosyntheseverfahren (axialer Kirschner-Draht mit/ohne Zerklage, Schraube)). Bei diesen Operationstechniken ist die Einstellung des Mittelgelenks in einer Beugestellung von 10–20° anzustreben, jedoch nur schwer zu realisieren. Dies kann, wenn das Mittelgelenk in Streckung oder Hyperextension ausgeheilt ist, belastungsabhängige Beschwerden und einen ungenügenden Bodenkontakt der betreffenden Zehe zur Folge haben.

Bei einer Transfixation der Interphalangealgelenke mit einem Kirschner-Draht ist zu berücksichtigen, dass bei einer Fixationsdauer von 3 Wochen mit einer höheren Rate an Fehlstellungsrezidiven zu rechnen ist, als bei einer 6-wöchigen Stabilisation [8]. In einer retrospektiven Studie an 1115 Zehen (Zehenmittelgelenkarthrodese mit Kirschner-Draht-Fixation) haben Kramer et al. [7] nach durchschnittlich 20 Monaten 3,5 % Drahtmigrationen, 0,3 % Pin-Infektionen und 2,1 % Fehlstellungen gesehen. Bei 0,4 % war eine Amputation wegen Durchblutungsstörung und bei 3,5 % eine Revisionsoperation wegen eines Fehlstellungsrezidivs erforderlich.

Die intramedullären Implantate zur Stabilisation der Arthrodese des Zehenmittelgelenks werden in unterschiedlichen Beugestellungen angeboten, sodass hierdurch die physiologische Beugestellung gewährleistet werden kann (Abb. 4). Die Ergebnisse nach Mittelgelenkarthrodesen mit einem intramedullären Implantat sind gut. Coillard et al. [3] haben die Ergebnisse einer Multicenter-Studie bei 117 Patienten (156 Zehen) publiziert und dargestellt, dass nach 12 Monaten bei 84 % der Gelenke eine knöchern ausgeheilte Arthrodese nachzuweisen war. Der AOFAS-Score konnte von 40,4 Punkten präoperativ auf 85,5 Punkte postoperativ gesteigert werden. Vergleichbare Resultate hinsichtlich der Knochenheilung sind nach Verwendung einer resorbierbaren Polylactid-Schraube zu erwarten. Wendelstein et al. [14] haben hierzu ihre 3-Jahres-Ergebnisse von 24 Patienten (26 Zehen) publiziert und eine knöcherne Ausheilungsrate von 85 % beschrieben. In diesem Klientel kam es jedoch in 7,7 % zu asymptomatischen Fehlstellungsrezidiven.

Die Resektionsarthroplastik am Zehenmittelgelenk hat zur Behandlung der fixierten Beugekontraktur unverändert ihren Stellenwert. Wenn auf eine Transfixation mit einem Kirschner-Draht verzichtet wird, muss die Nachbehandlung der postoperativ vorliegenden relativen Instabilität angepasst werden (z.B. Tape-Verbände).

In einer prospektiv randomisierten Vergleichsstudie konnten Schrier et al. [11] nach 1 Jahr keine signifikanten Unterschiede im Behandlungsergebnis und den postoperativen Komplikationen nach Resektionsarthroplastik (39 Zehen) und Mittelgelenk-Arthrodese (50 Zehen) feststellen.

Zehenendgelenke

Die Mallet-Zehe, also die Beugefehlstellung im Zehenendgelenk (flexibel oder kontrakt), ist die häufigste Deformität. Die Patienten berichten über druckbedingte Beschwerden an den Zehenkuppen. Klinisch ist die Fehlstellung gut zu diagnostizieren. Häufig sind Schwielen an den Zehenkuppen und Zehennageldeformitäten zu erkennen.

Flexible Beugefehlstellungen im Zehenendgelenk können durch eine perkutane FDL-Tenotomie behandelt werden. Kontrakte Deformitäten müssen nach Ausgleich der Fehlstellung durch eine Arthrodese stabilisiert werden. Dies ist über einen axialen Kirschner-Draht oder eine Schraube zu erreichen (Abb. 5). Resektionsarthroplastiken im Endgelenkbereich sind ebenfalls möglich.

Vergleichsweise selten finden sich beim Erwachsenen symptomatische transversale oder kombinierte Fehlstellungen im distalen Zehenbereich (Curly toe), meist an der Zehe IV. Ursache hierfür kann eine asymmetrische Mittelgliedanlage sein (Delta-Phalanx), die sich röntgenologisch darstellt. In Abhängigkeit vom Zustand des Mittel- und Endgelenks kann eine achsenkorrigierende Closing-Wedge-Osteotomie des Mittelglieds [2] oder eine stellungskorrigierende Arthrodese des Endgelenks durchgeführt werden.

Digitus quintus varus

Fehlstellungen der Kleinzehe V sind meist mehrdimensional. Die häufigste Deformität ist die Digitus-quintus varus-superductus-Fehlstellung. Hierbei handelt es sich um eine varische Achsenabweichung der Zehe im Grundgelenk mit supinatorischer Verdrehung und Überlagerung der Zehe IV. Die Patienten klagen über druckbedingte Beschwerden im Schuhwerk. Klinisch ist die Fehlstellung offensichtlich. Sie kann kombiniert sein mit einer Tailor’s bunion-Deformität, also einer Prominenz des Mittelfußkopfs V auf dem Boden eines lateral vergrößerten Mittelfußkopfs, einer bogenförmigen Konfiguration des 5. Mittelfußstrahls oder einer Erweiterung des Intermetatarsalwinkels IV/V. Bei dieser Befundkonstellation muss die Fehlstellung auf Mittelfußniveau mit korrigiert werden, um eine Stellungskorrektur der Kleinzehe zu gewährleisten.

Zur Behandlung einer isolierten Digitus-quintus-varus-superductus-Fehlstellung ist ein befundangemessener Weichteileingriff indiziert. Dieser besteht in einem dorsomedialen Kapselrelease und einer Verlagerung der Extensor digiti minimi-Sehne auf die Aponeurose des M. abductor digiti quinti (Lapidus-Sehnentransfer) [5] (Abb. 6a–b). Mit einer reinen Hauterweiterungsplastik in der 4. Kommissur (Operation nach Butler) lässt sich beim Erwachsenen keine ausreichende Stellungskorrektur erzielen. Die Debasierung des Grundglieds oder die vollständige Grundgliedresektion (Operation nach Ruiz Mora) bleiben Ausnahmeindikationen vorbehalten [13].

Minimalinvasive Operationstechniken

Die minimalinvasiven Operationstechniken zur Korrektur von kontrakten Kleinzehendeformitäten haben einen anderen therapeutischen Ansatz als das konventionelle Vorgehen. Die Stellungskorrektur erfolgt hier über suprabasale Osteotomien der Phalangen, Tenotomien und Arthrolysen [6].

In einer australischen Studie konnten 179 Patienten nach einer minimalinvasiven Korrektur von 299 Kleinzehen nach durchschnittlich 12 Monaten hinsichtlich der Komplikationen nachuntersucht werden. Bei 0,56 % kam es zu einer perioperativen Infektion, bei 0,67 % bestand eine unzureichende Stellungskorrektur (revisionspflichtig). Bei einem Vergleich der Behandlungsergebnisse (Nachbeobachtung 6 Monate) einer konventionell offenen Arthrodese des Zehenmittelgelenks mit einem minimalinvasiven Vorgehen (Osteotomie von Grund- und Mittelglied) konnten Yassin et al. [15], abgesehen von einer höheren Rate an Wundinfektionen beim konventionell offenen Vorgehen, keine signifikanten Unterschiede feststellen.

Interessenkonflikte:

Keine angegeben.

Literatur

1. Arbab D, Frank D, Bouillon B, Lüring C: Behandlung flexibler Kleinzehenfehlstellungen. Operat Orthop Traumatol 2017; 29: 452–458