Patienten im Alter über 60 Jahre mit anamnestisch bekannte Ulzera und gastrointestinale Blutungen, Kortikosteroidtherapie, Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmer, SSRI, schwere systemische Grunderkrankung, Helicobacterpylori-Infektion, Kombination mehrerer NSAR einschließlich ASS, hohe Dosierung, lange Therapiedauer, Stress, Alkoholismus haben ein besonders hohes Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen nach NSAR-Gabe [3, 16, 22, 31, 34, 36].

Intraartikuläre Therapie

Schmerzmedikamente und orale nicht steroidale Antirheumatika können erhebliche Nebeneffekte haben [8, 10, 11, 45]. Weitergehende intraartikuläre Behandlungen haben das Ziel, aufwendige Operationen zu reduzieren, die Symptome zu verbessern und die Lebensqualität zu erhalten [8, 10, 11, 45, 46].

Intraartikuläre Injektionen spielen eine große Rolle bei der Therapie von Knorpelschäden am oberen Sprunggelenk [45, 46, 56]. Es werden hier Kortikosteroide, Hyaluronsäure, Platelet-Rich-Plasma (PRP) sowie mesenchymale Stammzellen verwendet. Jeder dieser Optionen hat Vor- und Nachteile und einen unterschiedlichen Wirkungsmechanismus. Die größte Evidenz in der Literatur haben bisher Hyaluronsäuren. Vergleichende Arbeiten, in denen alle intraartikulären Therapieoptionen gegeneinander verglichen wurden, gibt es momentan nicht, sodass man letztendlich nur auf systematische Reviews zurückgreifen kann.

Vannabouathong et al. [62] schlossen in ihrem Literatur-Review Beobachtungsstudien und randomisiert kontrollierte Studien (RCT) ein, welche die intraartikuläre Kortikoid-Anwendung, Hyaluronsäure-Anwendung, PRP-Anwendung und mesenchymale Stammzellen-Anwendung evaluierten. Insgesamt wurden 27 Studien mit 1.085 Patienten (Arthrose, rheumatoider Arthritis, Hämophilie-Arthritis) berücksichtigt. Die Mehrzahl der Studien waren Beobachtungsstudien. RCTs fanden sich nur in dem Bereich der Hyaluronsäure.

Kortikosteroide

Vannabouathong et al. [62] fanden eine Evidenz von Kortikosteroiden bei der Sprunggelenk-Arthrose in 4 Fallstudien (298 Patienten) [23, 25, 41, 51].

Furtado et al. (98 Patienten) [25] und Lopes et al. (54 Patienten) [41] fanden beide ein positives Ergebnis der Kortikoid-Injektion mit Triamcinolon bei Patienten mit rheumatoider Arthritis hinsichtlich der Parameter Schmerz und Schwellung bis zu 4 Wochen nach der Injektion. Die mittlere Reduktion im VAS-Score für Ruheschmerz, Bewegungsschmerz und Schwellung nach 4 Wochen verbesserte sich statistisch signifikant (P < 0,01). Eine Untersuchung mit 100 Sprunggelenken bei Patienten mit Osteoarthrose, die mit Betamethason maximal 3-mal wöchentlich behandelt wurden, zeigte nur bei 35 % eine Verbesserung der Symptome; hier zeigte sich das beste Ergebnis bei vorbestehenden starken Beschwerden [51]. Fox et al. [23] untersuchten 46 Patienten mit Sprunggelenk-Arthrose, die mit Triamcinolon behandelt wurden. Auf einer 10 Punkte beinhaltenden VAS reduzierte sich der Schmerz von 5,3 auf 1,7 nach der Injektion. Es wurde jedoch gleichzeitig auch Lokalanästhetikum injiziert [23].

Hyaluronsäure

Der Review von Vannabouathong et al. [62] zeigt hier 19 Studien, 11 davon waren Fall-Kontroll-Studien (400 Patienten). Bossert et al. [8] zeigten bei 34 von 50 Patienten (68 %), die mit einer Kombination von Hyaluronsäure und Mannitol behandelt wurden, sehr gute bzw. zufriedenstellende Ergebnisse bei 47 Patienten (94 %). Es fanden sich 2 Studien, die Hyaluronsäure bei Hämophilie-Patienten verwendeten. Carulli et al. [10] (25 Patienten) fanden eine signifikante Verbesserung nach 6 Monaten im Hämophilie-Score, im VAS und im SF-36. Fernandez-Palazzi et al. [21] fanden ebenfalls eine Verbesserung bei Schmerz- und beim Mobilitätsscore im mittleren Nachuntersuchungszeitraum von 11,5 Monaten (9–14 Monate) bei jedoch nur 4 Patienten. Bei den übrigen 8 Fallserien wurde Hyaluronsäure bei Osteoarthrose-Patienten verwendet. Es zeigte sich eine Effektivität für die Schmerzreduktion [28, 42, 43, 45, 47, 56, 65]. Es fand sich ebenso eine Verbesserung hinsichtlich der Parameter Schmerz, Funktion, Steifheit, Lebensqualität und Patientenzufriedenheit. Die meisten Studien beinhalteten einen Nachuntersuchungszeitraum von 6 Monaten, einige jedoch auch bis zu 12 und 18 Monaten.

In einer prospektiven Kohortenstudie bei 26 Sprunggelenken zeigte sich eine Verbesserung nach 3 Monaten in einer 10-Punkte-VAS-Skala, wenn Supplementation zusätzlich zur Arthroskopie durchgeführt wurde im Vergleich zur Arthroskopie alleine [9].

Im Rahmen einer RCT untersuchten Witteveen et al. [66] bei 70 Patienten die Effektivität von Hyaluronsäure mit oder ohne Traktionsbehandlung wie diese bei einer Arthroskopie Anwendung findet. Die Autoren fanden keinen Unterschied zwischen den Gruppen hinsichtlich der Parameter Schmerz und unerwünschte Wirkung.

Witteveen et al. [64] publizierten 26 Patienten in einer RCT mit unterschiedlichen Injektionsdosen und Regimen von Orthovisc (Einzelinjektion 1, 2, 3 ml oder 3-mal 1-ml-Injektionen). Die Autoren fanden, dass die 3 Injektionen die besten Resultate hinsichtlich Schmerzresektion innerhalb von 27 Wochen zeigten.

Sun et al. [57] verglichen Hyaluronsäure und Physiotherapie mit einer Botulinumtoxin-Therapie in einer Serie von 75 Patienten mit Osteoarthrose in einem Zeitverlauf von 2–6 Monaten post Injektionen. Sie fanden, dass beide Interventionen sowohl Schmerz als auch Funktion verbesserten.

In einer Ein-Jahres-Untersuchung verglichen Karatosun et al. [33] 30 Patienten, bei denen Physiotherapie oder Viscosupplementation angewendet wurde. Es fand sich ein Trend, der jedoch nicht statistisch signifikant war, bei der Verbesserung von Schmerz und funktionellem Score hinsichtlich VAS- und AOFAS-Score in der Viscosupplementationsgruppe.

Bei 3 RCTs mit insgesamt 109 Patienten, bei denen Hyaluronsäure und Kochsalz-Injektion verglichen wurden, fanden sich bei 2 Studien mit je 5 Injektionen mit Hyalgan eine Verbesserung bei Schmerz, Funktion und Steifheit (AOS und WOMAC) im Vergleich zur Placebogruppe nach 26 Wochen [14, 50]. DeGroot et al. [17] fanden jedoch keinen Unterschied in VAS, AOS und AOFAS bei der Einzelinjektion von Supartz im Vergleich zu Kochsalz.

PRP (Platelet-Rich-Plasma)