Kompartmentsyndrom des Fußes

Klinische Zeichen für das Vorliegen eines Kompartmentsyndroms des Fußes sind Schmerzen, eine Schwellung sowie gespannte, glänzende Haut. Im weiteren Verlauf kann es zu Spannungsblasen und sensomotorischen Defiziten kommen (Abb. 2). Entgegen vieler Annahmen sind die Fußpulse meist palpabel [18]. Eine Schmerzzunahme bei passiver Streckung der Zehen mit entsprechender Dehnung der intrinsischen Fußmuskulatur ist als indirektes Zeichen für das Vorliegen eines Kompartmentsyndroms zu sehen [18, 19]. Die typischen Wahnsymptome, die P´s (pressure, Pain out of proportion, pain with passive stretch, paresthesia, paralysis, pallor, poikilothermia und pulses present) sind in unterschiedlicher Ausprägung vorhanden. Die Diagnose eines akuten Kompartmentsyndrom des Fußes setzt sich zusammen aus einer positiven Anamnese, dem klinischen Erscheinungsbild und Befunden sowie zusätzlicher ergänzender Diagnostik bezüglich des intrakompartimentellen Druckes [20]. Die Gewebedruckmessung zur objektiven Diagnosesicherung und Indikationsstellung zur Dermatofasziotomie wird kontrovers diskutiert und hat sich im klinischen Alltag bei wachen Patientinnen und Patienten nicht etabliert. Bei eindeutigen Symptomen ist die Indikation zur operativen Intervention eine klinische Entscheidung und es kann auf eine apparative Diagnostik verzichtet werden [21–23]. Die Aufklärung zur Dermatofasziotomie sollte die rechtfertigende Indikation sorgfältig dokumentieren [24].

Eine kontinuierliche intrakompartimentale Druckmessung konnte jedoch eine hohe Sensitivität von 94 % und Spezifität von 98 % nachweisen und wird insbesondere bei Hochrisikopatienten empfohlen, v.a. bei bewusstlosen oder intoxikierten Patientinnen und Patienten [18, 19, 25]. Gemessen wird in allen 9 Kompartimenten, das Kalkaneus-Kompartiment zeigt in der Regel die höchsten Werte und kann als Indikator gesehen werden [26]. Bei einem drohenden Kompartmentsyndrom sollte ein engmaschiges Monitoring eingeleitet werden. Hier empfiehlt sich eine regelmäßige Dokumentation der klinischen Befunde [27, 28]. Oberstes Ziel ist es, einen weiteren Druckanstieg innerhalb der Muskellogen zu vermindern. Hierzu müssen einengende Gipse oder Verbände sofort entfernt werden sowie eine entsprechende Lagerung der Extremität gesichert werden.

Die Abnahme von Laborparametern wie z.B. die Kreatinkinase eignen sich nicht zum Nachweis eines akuten Kompartmentsyndroms [23]. Die Indikation zur Dermatofasziotomie bei einem Kompartmentsyndrom des Fußes wird ab 25 mmHg aufgrund der geringen Toleranz der kurzen Fußbinnenmuskulatur gegenüber einem erhöhten Druck gesehen [27, 28]. Ein weiteres Maß ist ein Kompartmentdruck > 10–30 mmHg unterhalb des diastolischen Blutdruckwertes [19, 29]. Bildgebende Verfahren haben sich im klinischen Alltag nicht durchgesetzt., MRT und Magnetresonanzspektroskopie werden in der klinischen Forschung eingesetzt [18].

Neuere Untersuchungen beschäftigen sich mit nicht invasiven Methoden zur Diagnostik und Monitoring akuter Kompartmentsyndrome wie z.B. thermische Sensoren mit der Möglichkeit, Temperaturgradienten zur Diagnostik hinzuzuziehen [30]. Eine weitere Studie präsentiert ein tragbares Gerät, das mit Hilfe von Force-Sensitive Resistors (FSRs) und einem Random-Forest-Algorithmus eine nicht-invasive Diagnose des akuten Kompartmentsyndroms ermöglicht. Dieses Gerät erkennt ein akutes Kompartmentsyndrom mit Hilfe eines Maschinenlernmodells, dass Ersatzdruckwerte von auf der Haut platzierten kraftempfindlichen Widerständen (FSRs) verwendet [31]. Andere Autoren entwickelten ein tragbares faseroptisches Gerät zur intramuskulären Sauerstoffmessung, dass eine frühzeitige Erkennung von Kompartmentsyndromen ermöglicht [32]. Weitere zukünftige Möglichkeiten bestehen im Einsatz ultraschallbasierte Verfahren wie z.B. pulsed phase locked loop ultrasound (PPLL_US) oder Verfahren, basierend auf der etablierten Elastographie. Hier bleiben klinische Studien abzuwarten [33, 34]. In der Regel wird die Indikation zur Dermafasziotomie klinisch gestellt. Diese ist großzügig zu stellen, da zusätzliche Risikofaktoren wie zusätzlicher Weichteilschaden, Hypovolämie und komplexe Frakturen bei komplexen Verletzungen hinzukommen [35]. Durch die zunehmende Verbreitung von Big Data-Analysen besteht zudem die Möglichkeit der Risikoabschätzung, wie z.B. die Identifikation spezifischer Prädiktoren für das akute Fußkompartmentsyndrom durch Analyse großer Datenmengen [36].

Therapie

Erster Schritt in der Therapie eines Kompartmentsyndroms des Fußes besteht in der sofortigen Entfernung aller einengenden Verbände oder Orthesen/Gips. Die Extremität sollte flach oder leicht hochgelagert werden über Herzhöhe, maximal 10 % [37]. Bei Anheben der Extremitäten über das Herzniveau kann es zu einer Verringerung der Perfusion kommen. Bei Lagerung unter Herzniveau kann der venöse Rückstrom vermindert und so der Druck weiter gesteigert werden [22]. Eine frühzeitige Applikation eines AV-Impulsgerätes kann ebenfalls den Druck effektiv senken [18]. Im Gegensatz zu einem manifesten Kompartmentsyndrom ist der Einsatz von Antikoagulantien oder Steroiden bei einem drohenden Kompartmentsyndrom als vorteilhaft beschrieben worden [22].

Bei einem manifesten Kompartmentsyndrom ist die Indikation zur Fasziotomie zu stellen. Vor der operativen Therapie des Kompartmentsyndroms muss entschieden werden, ob ein Vorfuß- bzw. Mittelfuß-Kompartmentsyndrom vorliegt oder ein Rückfuß-Kompartmentsyndrom. Im Bereich des Rückfußes kommt es häufig zu einem Kompartmentsyndrom im Rahmen von Kalkaneusfrakturen aufgrund einer Blutung aus Fragmenten des Sustentaculum tali oder der medialen kalkanearen Arterie in das tiefe Kompartment und in Folge zur Kompression der Gefäßnervenbündel plantar zwischen dem Musculus quadratus plantae und flexor digitorum [38]. Bei Bestehen eines akuten Kompartmentsyndroms über 24 Stunden ist mit einem schlechten funktionellen Outcome und hohem Infektionsrisiko aufgrund der bereits eingetretenen Nekrosen zu rechnen und dementsprechend ist eine Fasziotomie hier nicht mehr sinnhaft [22]. In der Regel erfolgt die operative Intervention in Rückenlage mit Unterpolsterung des Gesäßes zur Verminderung der Außenrotation des Beines. Eine Blutsperre sollte angelegt werden, jedoch nicht primär genutzt, lediglich bei Bedarf eingesetzt werden. Die operativen Zugänge liegen über dem Fußrücken, entweder als eine dorsomediale Inzision über dem Os metatarsale II oder
2 dorsale Zugänge, zum einen medial über dem 2. und zum anderen lateral über dem 4. Os metatarsale. Zur Spaltung des Rückfußkompartimentes eignet sich ein medialer plantarer Zugang (Abb. 2, 3). Bei einem kombinierten Kompartmentsyndrom des Fußes und Unterschenkels kann die dorsale Fasziotomie mit der Dermatofasziotomie des Unterschenkels verknüpft werden. Hierzu verläuft die Inzision bogenförmig über dem oberen Sprunggelenk [18].