Kompartmentsyndrom des Fußes

Die Faszien der intraossären Muskulatur werden über den dorsalen Zugang jeweils einzeln eröffnet, des Weiteren medial das M. abductor hallucis Kompartiment. Das distale Retinaculum extensorum wird hierzu eröffnet, bei zusätzlichem Kompartmentsyndrom des Unterschenkels sollte auch das proximale Retinaculum extensorum durchtrennt werden. Medial wird das zentrale Kompartment mit dem Musculus quadratus plantae durch die Inzision der Faszie des Musculus flexor digitorum brevis und das Ligamentum plantare longum eröffnet. Hierbei muss das Gefäßnervenbündel sorgsam geschont werden. Die Inzision hierfür verläuft parallel zum plantaren Aspekt des Fußes auf Höhe des ersten Os metatarsale nach dorsal, der Musculus abductor hallucis wird nach dorsal gehalten und dann in die Tiefe am Unterrand des Os metatarsale I Richtung Musculus quadratus plantae präpariert (Abb. 3).

Nach Identifikation der Sehne des Musculus flexor hallucis longus erfolgt die Präparation in die Tiefe, lateral der Sehne verläuft das Gefäßnervenbündel, welches geschont werden muss. Es besteht auch die Möglichkeit 2 parallele Schnittführungen am Fußrücken durchzuführen, über dem Intermetatarsalraum 1/2 sowie über dem Os metatarsale 4, insbesondere, wenn gleichzeitig die Versorgung einer Lisfrancluxationsfraktur geplant ist (Abb. 3). Hierbei ist auf einen Mindestabstand von 5 cm zwischen den Inzisionen zu achten. In gleicher operativer Intervention kann bei Vorliegen von Luxationen des Mittelfußes eine Reposition und Transfixation, ggf. eine Anlage eines Fixateur externe erfolgen. Analog zur Behandlung eines Unterschenkel-Kompartmentsyndroms gelten die Prinzipien zur Überprüfung der Vitalität der Muskulatur. Nekrotisches Gewebe ist zu debridieren. Die Faszien werden zur Verhinderung eines Rezidivs nicht verschlossen. Derzeit haben sich minimal invasive Techniken noch nicht durchgesetzt, in einem Modellversuch konnte gezeigt werden, dass eine perkutane Dekompression des Vorfußes den Druck in allen 4 Fußkompartimenten effektiv senken kann. Hier besteht jedoch das Risiko der Läsion von Nachbarstrukturen [39].

Nachbehandlung

Wie auch nach Spaltung eines Unterschenkelkompartiments wird im Bereich des Fußes zur Verhinderung eines Rebounds kein primärer, sondern ein temporärer Wundverschluss durch Einsatz von synthetischen Hautersatzmaterialien oder Vakuumsystemen empfohlen [40]. Der sekundäre Wundverschluss kann im Verlauf meist nach 5 Tagen erfolgen [41]. Zusätzlich kann eine Ruhigstellung durch Anlage eines Fixateur externe erfolgen, entweder als triangulärer medialer Fixateur bei Fersenbeinfrakturen oder als Dreiecksrahmen-Konstruktion unter Einbezug der distalen Tibia und der Metatarsalia. Bei persistierender Schwellung mit dem Risiko weiterer Nekrosen empfiehlt sich ein Defektverschluss mittels Spalthaut oder Vollhaut. Bei freiliegenden Sehnen, Knochen ist eine interdisziplinäre plastische Defektdeckung in Betracht zu ziehen [42].

Komplikationen und Outcome

Frühkomplikationen bestehen in der intraoperativen Verletzung von Begleitstrukturen wie z.B. des Nervus plantaris medialis und lateralis, des Nervus peronaeus superficialis oder Nervus peronaeus profundus, der Arteria und Vena dorsalis pedis sowie begleitender Sehnen. Postoperativ kann es zur Wundheilungsstörung und weiteren Nekrosen der Haut oder tieferer Strukturen kommen. Des Weiteren können postoperativ tiefe Infekte auftreten bzw. Folgen des Gewebsuntergangs insbesondere muskulärer Strukturen. Komplikationen im Langzeitverlauf nach einem Fuß-Kompartmentsyndrom sind neurologische Komplikationen in 52 %, Entwicklung von Krallenzehen in 12 %, Amputation oder tiefe Infekte jeweils zu 12 % [43]. Auch kann es durch Muskelnekrosen zu Deformitäten wie z.B. Großzehendeformitäten kommen, insbesondere zu einem Hallux flexus [44].

Hinsichtlich des Outcomes existieren in der aktuellen Literatur lediglich Studien mit kleiner Patientenzahl, so dass nur eingeschränkte evidenzbasierte Daten zur Verfügung stehen. Eine Metaanalyse mit 4 Studien, insgesamt 39 Patientinnen und Patienten, konnte zeigen, dass 10 % der Patientinnen und Patienten zu ihrer ursprünglichen beruflichen Tätigkeit zurückkehren konnten, 13 % waren in der Lage, ohne Probleme zu laufen, 39 % hatten kleinere Einschränkungen der Gehfähigkeit [5, 19, 45–48]. In einer anderen prospektiven Studie mit 14 Patientinnen und Patienten konnten 79 % ihre berufliche Tätigkeit wieder aufnehmen, 14 % zeigten Krallenzehendeformitäten und 21 % sensible Ausfälle [49].

Interessenkonflikte:

Keine angegeben.

Das Literaturverzeichnis zu
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www.online-oup.de.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Sabine Ochman

Klinik für Unfall-, Hand- und

Wiederherstellungschirurgie

Universitätsklinikum Münster

Albert Schweitzer Campus 1,

Gebäude W1

48149 Münster

sabine.ochman@ukmuenster.de