Knochenszintigrafie: Bei der Skelettszintigrafie werden Technetium-99m-markierte Phosphonate angewendet, die sich am entzündlich veränderten Knochen/Gelenk anlagern und einen Rückschluss auf die Gelenkaktivität zulassen. Diese Unter- suchungsmethode hat heute lediglich noch einen Stellenwert bei Tumorausschlüssen oder bei Lockerungen von Implantaten und wird in den Frühstadien im Allgemeinen keinen Erkenntnisgewinn ergeben.

Therapie

Bei der Therapie der Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises profitiert der Patient von einer intensiven interdisziplinären Teamarbeit verschiedenster Fachrichtungen (Tab. 1). So beeinflussen die internistische und orthopädische Rheumatologie, die Physiotherapie und Ergotherapie, die Orthopädietechnik sowie die Psychotherapie wesentlich den Krankheitsverlauf. Eine Heilung der Erkrankung ist bisher noch nicht möglich und es gilt, den Patienten die bestmögliche Linderung der Beschwerden und den Funktionserhalt der betroffenen Region im Rahmen einer „Remission“ zu ermöglichen [4]. Der Erhalt der eigenen Mobilität und die Möglichkeit der Verrichtung der Dinge des alltäglichen Lebens („activities of daily life = ADLs“) stellen eine zentrale Größe im Leben mit Rheumatoider Arthritis dar.

Als Therapieoptionen kommen medikamentöse, konservative und operative Verfahren zur Anwendung. Das angestrebte Therapieziel ist die Remission der Krankheitsaktivität. Dauerschäden, insbesondere die Zerstörung im Gelenkbereich und die daraus resultierenden funktionellen Defizite sollen verhindert werden. Um dies zu erreichen, sollten regelmäßige Kontrollen durchgeführt werden. Die erste Evaluation des Patienten erfolgt frühestens nach 6, in der Regel nach 12 Wochen [5]. Krankheitsaktivität und Remission können anhand validierter Instrumente erfasst und dokumentiert werden. Als mögliches Messinstrument dient hier der Disease Activity Score 28 (DAS28).

Mit dieser Übersicht wird ein kleiner Teil des großen Angebots der verschiedenen Therapiemöglichkeiten bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises beschrieben. Der Schwerpunkt ist hierbei auf die konservativen physikalisch therapeutischen Möglichkeiten ausgerichtet.

Medikamentöse Therapie

Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Therapie bei Rheumatoider Arthritis ist der Einsatz von krankheitsmodifizierenden Medikamenten. Die sogenannten DMARDs (disease modifying anti-rheumatic drugs), z.B. Methotrexat oder Leflunomid, sollten möglichst frühzeitig innerhalb der ersten 3 Monate nach Symptombeginn eingesetzt werden [6]. Meist in Kombination mit einer Kortikosteroidtherapie, da die Wirkung der synthetischen DMARDs erst verspätet eintritt und Cortison nachweislich die Entwicklung von Gelenkschäden aufhält. Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) stellen, zumindest temporär, eine sinnvolle Ergänzung dar [7]. Herauszuheben ist die Gruppe der Biologika (Antikörper, Zytokine). Sie haben in den letzten Jahren dazu geführt, dass bei einer bestehenden Rheumatoiden Arthritis erstmals das Therapieziel einer Remission propagiert werden konnte. Sie haben somit eine neue Ära eingeleitet und finden in Deutschland Anwendung bei 10–25 % der Patienten mit Rheumatoider Arthritis [8]. Die Medikamente müssen sorgsam entsprechend der Vorerkrankungen des Patienten und möglicher Nebenwirkungen angepasst und regelmäßig überwacht werden.

Infiltrationstherapie

Die lokale Infiltrationstherapie mit Glukokortikoiden bietet die lokal antiinflammatorische Beeinflussung der Gelenke und eine schnelle Schmerzlinderung für den Patienten. Zu beachten ist das aseptische und leitliniengerechte Vorgehen nach AWMF. Die Indikation zu einer Gelenkinfiltration ist sorgsam zu stellen, da bei Patienten mit Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises eine erhöhte Infektionsgefahr besteht [9].

Eine weitere Möglichkeit, eine lokale Abschwächung der Synovialitis zu erreichen, besteht in der Anwendung der Synoviorthese (RSO, CSO), bei der mit einem Radionuklid (RSO) oder chemisch (CSO) eine Verödung der Synovialmembran stattfindet. Diese Maßnahme wird häufig in Verbindung mit operativen Verfahren (Synovialektomie) angewandt. Im Allgemeinen findet sie nach arthroskopischen Schleimhautentfernungen Anwendung, ansonsten nach Ausreizung der anderen lokalen Behandlungen.

Operative Therapie

Bei therapieresistenten Verläufen mittels der vorhandenen konservativen Möglichkeiten mit anhaltender arthritischer Aktivität, d.h. Synovialitis, erosiven Gelenkdestruktionen und damit einhergehenden Funktionseinschränkungen, kann eine operative Sanierung notwendig werden. Gelenk- und sehnenerhaltende Operationen stehen hier ersetzenden Verfahren gegenüber. Dabei ist es für das Erzielen des optimalen Ergebnisses entscheidend, den passenden Zeitpunkt des jeweiligen Vorgehens zu treffen.

Konservative Therapie

Den Rahmen der Therapieplanung stellen die Linderung der jeweiligen Beschwerden des einzelnen Patienten dar, wodurch die dafür passende Behandlungsmöglichkeit ausgewählt und gegebenenfalls kombiniert wird. Weiterhin muss die eigene Zielsetzung des Patienten beachtet werden. Ziel aller konservativen Therapiemaßnahmen ist neben der Schmerzlinderung die Verbesserung der Beweglichkeit und die Verminderung des entzündlichen Reizzustands, um ein Fortschreiten der destruierenden Vorgänge zu vermeiden. Aber gerade chronisch-entzündliche Erkrankungen gehen auch gehäuft mit Komorbiditäten einher und weisen eine erhöhte Inzidenz auf, etwa für kardiovaskuläre Ereignisse [10]. Im multimodalen Behandlungskonzept sind physikalische und rehabilitative Maßnahmen zur Therapiebegleitung dringend notwendig, wenngleich sie auch nicht die Evidenz der medikamentösen Therapieoptionen erreichen.

Physiotherapie und
Physikalische Therapie

Ähnlich wie die Problematik einer genauen Differenzierung und Zuordnung im weiten Feld von Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, stellt auch der exakte Einsatz der zahlreichen Maßnahmen aus dem Bereich der physikalischen Therapie eine besondere Herausforderung dar. Dabei ist es sinnvoll, sich das Potenzial der jeweiligen Therapiemaßnahme auf der einen Seite und die Besonderheiten der zu behandelnden Strukturen auf der anderen Seite zu verdeutlichen. Nur durch eine genaue Strukturanalyse (klinische und radiologische Diagnostik) kann anschließend ein entsprechendes Übungsprogramm mit den Zielen der Verbesserung der Beweglichkeit, Kraft, Ausdauer und Koordination erstellt werden. Dahingehend werden die entsprechenden physikalischen Maßnahmen ausgerichtet. Gefahrenpotenzial besteht durch forcierte Beanspruchung der Strukturen, wodurch sich Gelenkschäden entwickeln bzw. bestehende funktionelle Einschränkungen verschlechtern könnten. Zudem könnten somit (weitere) Entzündungen provoziert werden. In diesem Zusammenhang ist eine aktuelle Befunderhebung essenziell. Ebenso wichtig ist eine sorgfältige Überwachung der Trainingstherapie, um bei wechselndem Krankheitsstadium die Möglichkeit einer Anpassung der Therapie zu gewährleisten, wodurch sich eine weitere Progression von Gelenkschäden vermeiden bzw. minimieren lässt.