Übersichtsarbeiten - OUP 04/2025
Bei Scheitern der konservativen Therapie über 3 Monate sollte das operative Procedere reevaluiert werden [6].
Operative Therapie
Die Therapie der Wahl richtet sich vor allem nach der Größe des Defektes und nach dem zugehörigen Stadium [1]: Zu nennen sind hier die Mikrofrakturierung (BMS) als Therapie der Wahl für Defekte < 1,0 cm2 [4]. Osteochondrale Zylindertransplantation (OATS), welche vor allem bei großen, tiefen Defekten (Stadium III/IV) Anwendung findet [12]; autologe Chondrozytenimplantation mit oder ohne Matrixverfahren (ACI/MACI) [13]; sowie die Matrix-BMS für Defekte > 1cm2 mit oder ohne Spongiosaplastik [14]. Ein neuartiger Ansatz ist die „Wiederverwendung“ des Knorpels bei osteochondralen Läsionen, das sog. Minced Cartilage Verfahren [15] (Abb. 2). Es gibt jedoch bisher keine hinreichenden Beweise für die Überlegenheit einer dieser Methoden gegenüber den anderen Behandlungsansätzen [16].
Die Techniken zur Knochenmarkstimulation, insbesondere die Mikrofrakturierung, erfreuen sich aufgrund ihrer geringeren Komplikationsraten und vergleichbaren Ergebnisse einer hohen Popularität. Dennoch haben langfristige Studien gezeigt, dass die Mikrofrakturierung in der Wiederherstellung von hyalinem Knorpel ineffektive Ergebnisse liefern kann und in der Regel bei größeren Defekten über 1 cm² schlechtere Resultate aufweist. Dies hat zu einer zunehmenden Anwendung der matrixbasierten Mikrofrakturierungstechniken (M-BMS) geführt, die Matrixen nutzen, um das Blutgerinnsel aus dem subchondralen Knochen zu stabilisieren und zu schützen, was es mesenchymalen Stammzellen ermöglicht, sich in den behandelten Bereichen anzusiedeln [17]. Wichtig ist jedoch, dass in einer Langzeitstudie keine Überlegenheit von M-BMS gegenüber der Mikrofrakturierung festgestellt werden konnte [18].
Trotz der Verwendung von zellfreien Techniken gibt es auch Fortschritte im Bereich zellbasierter Rekonstruktionen, wie etwa der autologen Chondrozytentransplantation (ACT) oder der matrixassoziierten Stammzelltransplantation (MAST). Diese Verfahren haben gute bis exzellente Ergebnisse gezeigt [19, 20], sind jedoch aufgrund des hohen Aufwands, finanzieller Aspekte und regulatorischer Hürden nur in wenigen spezialisierten Zentren und Studien implementiert worden.
Unser aktuelles Verständnis legt nahe, dass hauptsächlich die subchondralen Strukturen betroffen sind und die Knorpeldegeneration meist als sekundär gilt. Die Chondrozyten in den Defekten zeigen eine ausreichende Lebensfähigkeit und verzeichnen keine Dedifferenzierung. Die Wiederanwendung von zerkleinerten Knorpelstücken in einem einzigen Schritt erweist sich als relativ einfache und kostengünstige Methode, die sowohl bei rein knorpeligen als auch bei osteochondralen Läsionen anwendbar ist. Tiermodellstudien belegen, dass diese Technik die Qualität des regenerativen Gewebes verbessert. Im Knie sind klinische Studien zur Implantation von zerkleinertem Knorpel (Minced Cartilage Implantation, MCI) positiv ausgefallen [21], jedoch fehlen für das Sprunggelenk bislang umfassende prospektive Studien.
Für alle Therapieansätze ist eine adäquate Visualisierung des Talus von entscheidender Bedeutung. Zur Erreichung der häufigsten medialen Läsionen des Talus wurde routinemäßig eine Innenknöchel-Osteotomie eingesetzt (Abb. 3). Trotz der beschriebenen Sicherheit bleibt die optimale Technik für diese Osteotomie umstritten [22, 23]. Während einige Registerstudien keinen signifikanten Unterschied im Behandlungsergebnis bei Patientinnen und Patienten mit und ohne Innenknöchel-Osteotomie zeigen konnten, kann diese chirurgische Maßnahme mit einer relevanten Morbidität einhergehen [24].
Daher wurden auch alternative offene Zugangswege entwickelt, um die Notwendigkeit medialer Malleolus-Osteotomien zu vermeiden. Dorsale Läsionen können über postero-mediale Inzisionen erreicht werden, während für anterior gelegene Läsionen anteromediale „mini-open“ Zugänge zur Anwendung kommen können [25]. In einigen Fällen kann dabei der Deltabandkomplex geschädigt werden. Eine Studie berichtete nach Durchführung über eine anteromediale oder anterolaterale Arthrotomie über deutliche Verbesserungen des VAS sowie des Foot Function Index (FFI) nach einer Nachbeobachtungszeit von durchschnittlich 33,5 Monaten, was auf eine signifikante Wirksamkeit dieser Ansätze hinweist [26]. Trotz dieser positiven Ergebnisse resultiert die begrenzte Zugänglichkeit und Sichtbarkeit der Defekte oftmals in Einschränkungen der Therapieoptionen für den Knorpel.
Heutzutage ermöglichen verbesserte arthroskopische Verfahren Behandlungen wie M-BMS, ACT und MCI arthroskopisch durchzuführen, oftmals mit oder ohne Knochenaufbau (Abb. 4). Die Vorteile einer rein arthroskopischen Technik sind unter anderem geringere Morbidität, reduzierte Narbenbildung und eine verbesserte Sicht auf die Läsion. Aus diesem Grund wurde eine rein arthroskopische Methode zur Durchführung von M-BMS entwickelt [27].
Im Allgemeinen kommen standardisierte arthroskopische Verfahren zur Anwendung (Abb. 5). Ventral gelegene osteochondrale Läsionen können mithilfe der ventralen Sprunggelenksarthroskopie behandelt werden [28], während die weniger häufigen Läsionen im hinteren Drittel des Talus über die hintere Sprunggelenksarthroskopie zugänglich sind [29]. Eine ausreichende Visualisierung des Sprunggelenks ist erforderlich und kann durch knöcherne, weichteilbasierte oder Spreiztechniken erfolgen. Begleitende Pathologien am Sprunggelenk, wie beispielsweise instabile Bänder, müssen ebenfalls adressiert werden [30, 31].
Der Defekt wird bis hin zu stabilen Knorpelgrenzen debridiert, wobei instabile subchondrale Knochenstrukturen ebenfalls entfernt werden müssen. Für die M-BMS können unterschiedliche Membranen im Sprunggelenk eingesetzt werden; bisher hat keines von ihnen signifikante Vorteile nachgewiesen. Zum Beispiel wird die Kombination aus Mikrofrakturierung und der Anwendung von Chondro-Gide® (Firma Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Luzern, Schweiz) einer bilayer Matrix, basierend auf Schweinekollagen vom Typ I/III auch als Autologe Matrix-Induzierte Chondrogenese (AMIC®) bezeichnet [32]. Zusätzlich zu kollagenbasierten Membranen können auch hyaluronsäurebasierte Membranen wie HYALOFAST® (Plasmaconcept, Köln, Nord-Rhein-Westfalen, Deutschland) zur Unterstützung der Knorpelregeneration verwendet werden. Es wurde gezeigt, dass diese Membran auch im Sprunggelenk gute klinische Ergebnisse liefert [33]. Die Membran ist nicht seitenabhängig und kann in einer bilayer Technik bei tieferliegenden Defekten verwendet werden, wo kein Knochenaufbau erforderlich ist.
