Übersichtsarbeiten - OUP 04/2025
Es gibt jedoch einen Pool von Patientinnen und Patienten, die in die sog. „Behandlungslücke“ fallen: eine Grauzone aus aktiven Patientinnen und Patienten mit symptomatischen OCLs im Kontext eines ansonsten gesunden Gelenks. Diese Patientinnen und Patienten haben oft das ideale Alter für biologische Behandlungen überschritten und kommen dennoch nicht für eine Sprunggelenksprothese oder -arthrodese infrage. Eine weitere Patientengruppe besteht aus Patientinnen und Patienten mit einer fehlgeschlagenen Primärbehandlung. Diese Patientinnen und Patienten können mit einem kleinen Metallimplantat behandelt werden. Der Vorteil eines solchen Metallimplantats besteht darin, dass keine Morbidität an der Entnahmestelle auftritt. Im Laufe der Jahre wurde zunächst das HemiCAP Talus® -Implantat entwickelt, um den Defekt aufzufüllen. Vor kurzem wurde das patientenspezifische Metallimplantat der 2. Generation (Episealer® Talus-Implantat, Episurf Medical) auf der Grundlage von CT- und Magnetresonanztomografie-Bildern konzipiert. Die Hauptindikation für die Implantation dieses Metallimplantats sind aktive Patientinnen und Patienten mittleren Alters (35–65 Jahre) mit einer OCL von mehr als 107 mm², die den subchondralen Knochen betrifft (subchondrale Zysten) [34]. Mögliche Vorteile von Implantaten der 2. Generation können präzisere Zugänge durch einen patientenspezifischen Schnittblock zur Innenknöchelosteotomie, eine präzisere Platzierung des Implantats durch eine patientenspezifische Implantatpositionierungshilfe und ein patientenspezifisches Implantat sein, das für eine mediale oder laterale OCT maßgeschneidert ist. Bislang gibt es jedoch noch keine Studien, die die Ergebnisse zwischen Implantaten der 1. und der 2. Generation vergleichen.
Begleitpathologien
Grundsätzlich sind bei der operativen Therapie einer OCL des oberen Sprunggelenks Begleitpathologien wie Gelenkinstabilitäten oder ein supra- oder inframalleoläres Malalignment zu berücksichtigen und zu adressieren, da diese häufig ursächlich für ein Therapieversagen und eine sekundäre Arthroseentwicklung sind [35] (Abb. 6). Für das Alignment des oberen Sprunggelenks (OSG) wird zwischen einem supramalleolären, tibiotalaren und inframalleolären Alignment differenziert. Als Zielwerte gelten ein tibiotalarer Winkel von ca. 90° in der Frontalebene sowie eine neutrale Rückfußstellung [35]. Liegt ein Malalignment vor, ist es wichtig, den Ursprung (Apex) der Fehlstellung zu analysieren, um eine erfolgreiche, gelenkerhaltende Korrektur zu ermöglichen. Zur Korrektur eines infra- oder supramalleolären OSG Malalignments eignen sich unter anderem supra- und inframalleolare Korrekturosteotomien.
Nachbehandlung
Nach der Operation wird der Patient in einer Schiene oder einem Stiefel immobilisiert, bis die Schwellung soweit abgeklungen ist, dass auf eine Sprunggelenksorthese oder einen Stiefel umgestiegen werden kann. In der Anfangsphase sollte eine Entlastung oder Teilbelastung von etwa 20 kg in den ersten sechs Wochen erfolgen, gefolgt von einer schrittweisen Zunahme der Belastung bis hin zur Vollbelastung. Die Beweglichkeit des Sprunggelenks kann je nach angewandter Technik bereits nach 2 bis 7 Tagen wiedererlangt werden. Begleitende Eingriffe, wie etwa Bandstabilisierungen oder Korrekturosteotomien, können das postoperative Behandlungsschema beeinflussen. Radfahren und Schwimmen sind nach drei Monaten wieder möglich, während Kontaktsportarten frühestens nach zwölf Monaten nach der Operation wieder aufgenommen werden sollten.
Ergebnisse
Die Ergebnisse von M-BMS-Techniken zeigen im mittelfristigen und langfristigen Verlauf gute bis sehr gute Ergebnisse, während eine Überlegenheit gegenüber isolierter Mikrofrakturierung nicht klar nachgewiesen werden konnte [18]. So führte der Einsatz der arthroskopischen BMS mit Knochenaufbau zu einer deutlichen Schmerzlinderung von 8,1 ± 1,4 auf 2,5 ± 2,2 sowie zu einer Verbesserung des AOFAS-Scores von 57,1 ± 14,9 vor der Operation auf 86,6 ± 10,9 nach 24 Monaten [36]. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass die rein arthroskopische Technik in allen behandelten Fällen erfolgreich angewendet werden konnte, ohne dass es zu operationstechnisch bedingten Komplikationen kam. Eine separate Studie berichtete in einer Follow up-Untersuchung nach 33,5 ± 10,4 Monaten von signifikanten Schmerzlinderungen und einer vergleichbaren Verbesserung des FFI [26]. Interessanterweise fanden D’Ambrosi et al. in einer Studie zu sportlich aktiven Patientinnen und Patienten einen Rückkehranteil von 80 % zu dem vor der Verletzung betriebenen Sportniveau bei Patientinnen und Patienten, die mit arthroskopischer M-BMS behandelt wurden [37]. Im Gegensatz dazu stellte eine systematische Übersicht fest, dass die Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten bei BMS 88 %, bei Refixierungen 97 %, bei autogenen Transplantationen (AT) 90 % und bei autologen Chondrozytenimplantationen (ACI) 87 % betrug. Auffällig ist, dass 79 %, 72 % und 69 % der Patientinnen und Patienten, die mit BMS, AT und ACI behandelt wurden, nach den Behandlungen zu ihrem ursprünglichen Sportniveau zurückkehren konnten [38].
Fazit
Osteochondrale Läsionen (OCL) des Talus finden sich häufig bei chronischen Sprunggelenksbeschwerden und betreffen junge, sportlich aktive Patientinnen und Patienten. Zu den konservativen Therapieoptionen zählen Ruhigstellung, Analgetika, Physiotherapie und Sportkarenz. Bei der operativen Behandlung von osteochondralen Läsionen des Talus sollte immer eine Sprunggelenksarthroskopie durchgeführt werden, um begleitende pathologische Veränderungen, wie die Insuffizienz von Bändern, zu analysieren. In den meisten Fällen kann die osteochondrale Läsion arthroskopisch ausreichend visualisiert und therapiert werden. Matrixverstärkte Techniken und Knochenaufbau können ebenfalls arthroskopisch durchgeführt werden, wodurch die Risiken und mögliche Morbiditäten, die mit medialen Malleolus-Osteotomien verbunden sind, vermieden werden. Um Rezidive der OCL zu verhindern, ist es unbedingt erforderlich, dass die Therapiestrategie auch die begleitenden oder verursachenden Faktoren wie Malalignement und Gelenksinstabilität berücksichtigt und behebt. Dies umfasst meist die Behandlung der ligamentären Insuffizienz sowie die Behebung einer Rückfußfehlstellung.
