Die wohnortnahe Therapieüberwachung durch den Hausarzt oder Orthopäden umfasst die klinischen und klinisch-chemischen Sicherheitsuntersuchungen, die abhängig vom eingesetzten Immunsuppressiva alle 2–4 Wochen zu erfolgen haben. Zu den Inhalten dieser Kontrollen gibt es detaillierte Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (Tab. 3). Initial müssen alle 8–12 Wochen Nachuntersuchungen durch einen Rheumatologen oder rheumatologisch versierten Orthopäden oder Internisten erfolgen zur Überprüfung, ob die angestrebte Vollremission erreicht wurde.

Optionen bei
Therapieresistenz

Mit der Einführung der immunsuppressiven Kombinationstherapie, der gleichzeitigen Gabe mehrerer Immunsuppressiva, haben sich die Wahlmöglichkeiten in der Therapie weiter vergrößert. Schließlich hat die Einführung der Biologika insbesondere die Behandlung resistenter Krankheitsverläufe entscheidend erweitert. Die erste Generation der Biologika waren die TNF-Antagonisten, die für viele Rheumatologen nach wie vor Medikamente der ersten Wahl sind für Patienten, die auf konventionelle Immunsuppressiva nicht genügend angesprochen haben. In der Folgezeit eingeführte Biologika nutzen unterschiedliche Wirkmechanismen und bieten so die Möglichkeit, bei ungenügendem Effekt der einen Substanz auf ein anderes Wirkprinzip zu wechseln. Nach wie vor gibt es kein universell wirksames Immunsuppressivum, sodass, ähnlich wie bei den konventionellen Immunsuppressiva, Algorithmen entwickelt werden müssen, in welcher Reihenfolge die Substanzen anzuwenden sind (Abb. 3). Die S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie zur sequenziellen medikamentösen Therapie der Rheumatoiden Arthritis 2012 hat zum Ziel, hier die Vorgehensweisen innerhalb gewisser Grenzen zu vereinheitlichen (Tab. 3).

Therapieverlauf

Wurde eine stabile Remission erreicht, kann bei der Mehrzahl der Patienten die Therapieintensität sukzessive reduziert werden. Das Konzept einer mit hoher Intensität durchgeführten Remissionsinduktion und einer anschließenden degressiven Remissionserhaltung hat sich auch bei der RA bewährt. Die hier angewandten Verfahrensweisen variieren noch stark. Konsensfähig dürfte die Praxis sein, frühestens 6–12 Monate nach dem Erreichen einer stabilen Remission mit der Reduktion zu beginnen.

Auch wenn die Evidenzen aus wissenschaftlichen Studien noch lückenhaft sind, lässt die klinische Praxis kaum Zweifel, dass eine protrahierte Therapiereduktion unter konsequenter Wahrung eines entzündungsfreien Zustands bei einem substanziellen Teil der RA-Patienten zu einer Remission mit nur noch minimalem oder schließlich aufgehobenem Therapiebedarf führt [14]. Die beiden elementaren Voraussetzungen für einen solchen Therapieverlauf sind offenbar eine kurze Latenz bis zum Therapiebeginn und eine konsequente, auf durchgängige Entzündungsfreiheit angelegte Therapiesteuerung.

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Korrespondenzadresse

PD Dr. Armin Schnabel

Sana Gelenk- und Rheumazentrum
Baden-Württemberg

Klinik für Innere Medizin und
Rheumatologie

König-Karl-Straße 5

75323 Bad Wildbad

armin.schnabel@sana.de

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