Der Grad der Perforation durch den ventralen Kortex des Sacrums wurde nach Smith et al. [7] in 4 Grade unterteilt: Grad 0 bedeutet demnach keine Perforation, Grad 1 zeigte eine Perforation < 2 mm der Schraube nach ventral. Bei Grad 2 konnte eine Perforation von 2?4 mm und bei Grad 3 eine Perforation > 4 mm im CT gemessen werden (Tab. 1).

Zusätzlich wurde der Grad der Winkelabweichung der Schrauben zu der Deckplatte von S1 in den postoperativen Computertomografien ausgemessen und wiederum in 4 Grade unterteilt. Grad 0 entspricht einer Abweichung < 5° des Winkels, Grad 1 zeigt dabei eine Abweichung von 5?10°, Grad 2 eine Abweichung von 11?15° und Grad 3 eine Abweichung von > 15° (Tab. 1).

Statistik

Allgemeine deskriptive Berechnungen sowie die Grafiken wurden mit Microsoft Excel 2003 durchgeführt.

Ergebnisse

Eingeschlossen wurden 58 Patienten mit 89 Schrauben, wobei radiologisch insgesamt 49 Patienten mit 74 SI-Schrauben ausgewertet werden konnten. Das durchschnittliche Alter lag bei 42,2 Jahren ± 18 (16?79 Jahre). 57% waren männlich, 43% weiblich. Von den radiologisch ausgewerteten Fällen erhielten 25 Patienten eine unilaterale Schraube in S1 (n = 25) (Abb. 2a?c). Bei 19 Patienten wurde sowohl eine Schraubenosteosynthese von S1 als auch S2 auf derselben Seite durchgeführt (n = 38 Schrauben). Ein Patient wurde mit bilateralen Schrauben in S1 und einer weiteren Schraube in S2 versorgt (n = 3 Schrauben). 4 der 58 Patienten erhielten eine S1-Schraube bilateral (n = 8 Schrauben). Die durchschnittliche Röntgenzeit betrug im Mittel 3 min ± 1,7 (0,9–7,4 min) (n = 28). Bei insgesamt 19 Patienten wurden in der gleichen Operation weitere Eingriffe durchgeführt (Plattenosteosynthese Becken, Frakturversorgung an den Extremitäten, Fixateur externe). Die durchschnittliche Röntgendauer bei reiner SI-Verschraubung (n = 13) betrug 1,9 min ± 1,1 (0,9?4,4).

Die durchschnittliche Operationsdauer aller Eingriffe betrug 100 min ± 103 (20?540 min), die durchschnittliche Dauer der reinen SI-Versorgungen (n = 27) betrug 50 min ± 20 (20?93 min).

Der durchschnittliche Nachbeobachtungszeitraum anhand der Aktenlage (Wiedervorstellungen) betrug 2,3 Jahre ± 2,2 (0?10,6 Jahre), wobei insgesamt 47 der 58 Patienten wieder vorstellig wurden (81%).

Im Gesamtkollektiv wurden im postoperativen Verlauf 5 Fälle erneut aufgrund einer schraubenbezogenen Komplikation revidiert. Eine Schraube zeigte auf dem postoperativen CT einen Einbruch des Schraubenkopfes inklusive der Unterlegscheibe und wurde ausgetauscht. Bei 2 Patienten, beide mit unilateraler Schraube in S1 und S2, wurden aufgrund postoperativer Schmerzen die S2-Schraube bzw. beide Schrauben entfernt. Eine Schraube wurde aufgrund der Fehllage im postoperativen CT ausgetauscht, eine weitere wurde aufgrund einer Dislokation mit Vorwölbung der Haut entfernt. Im Patientenkollektiv kam es in keinem Fall zu einer Wundinfektion oder zu neurologischen Ausfällen.

Von den 74 eingebrachten Schrauben zeigten insgesamt 12 Schrauben (16%) in der radiologischen Auswertung eine Kortikalisperforation. Insgesamt wurde bei 7 Schrauben eine ventrale Perforation festgestellt (Abb. 3a?d), 5 Schrauben perforierten in das jeweilig angrenzende Neuroforamen (Abb. 4). Neurologische Komplikationen, die zu einer Revision der Schraube führten, traten nicht auf.

Damit zeigten 85% der Schrauben eine korrekte Lage bezogen auf die Position der Schraube zur kortikalen Begrenzung (Abb. 5 und 6).

Insgesamt zeigten 29 Schrauben eine Abweichung des Winkels zur Deckplatte des S1 von über 5° (39%). Damit konnte eine optimale Schraubenposition in 45 Fällen erzielt werden (61%) (Abb. 7 sowie Tab. 2).

Bei den ISG-Schrauben, die entweder das Periost oder das Neuroforamen perforierten, zeigte sich keine statistische Korrelation zum Body-Mass-Index (BMI).

Diskussion

In dieser Untersuchung konnten insgesamt 74 navigiert eingebrachte Schrauben radiologisch anhand des postoperativen CT quantitativ untersucht werden.

Insgesamt zeigte sich bei 12 Schrauben (16%) eine Perforation der Kortikalis, wobei 7 Schrauben nach ventral und 5 in das jeweilige angrenzende Neuroforamen perforierten. Zwingmann et al. [10] zeigten in einer Untersuchung mit 26 Schrauben eine Perforation Grad 1 in 15%, Grad 2 in 8% und Grad 3 in 8% der Fälle, wobei die Navigation genauer war als das konventionelle Vorgehen (Grad 0: 40%, Grad 1: 7%, Grad 2: 11,5%, Grad 3: 11,5%). Zeitgleich konnte in dieser Untersuchung eine reduzierte Strahlenbelastung bei den navigierten Verfahren demonstriert werden.

Hinsichtlich der Schraubenposition bezogen auf die Kortikalisperforation konnte in unserer Studie erneut an einem größeren Kollektiv eine exzellente Genauigkeit des navigierten Verfahrens demonstriert werden. In einer weiteren Untersuchung von Zwingmann et al. [11] konnte an 63 Schrauben eine Genauigkeit Grad 0 in 81% der Fälle (hier: 85%) der navigierten Schrauben demonstriert werden. In dieser Analyse wurde der Winkel zur Deckplatte nicht mitbestimmt.

2006 zeigten Harvey et al. [7] bei verschiedenen Navigationssystemen eine erhöhte Genauigkeit der Schraubenlage bezogen auf den Winkel der Schraube zur Deckplatte in S1, je nach verwendeter Navigationsmodalität im Vergleich zur konventionellen Technik. Die schlechtesten Werte insgesamt wurden in dieser Untersuchung für die von uns verwendete 3D-Navigation verzeichnet, alle Schrauben (n = 4) zeigten eine Angulation zwischen 11° und 15° entsprechend der Einteilung Grad 3. In unserer Untersuchung zeigte sich eine ideale Angulation (Grad 0) in 61% der Fälle, 30% zeigten eine Abweichung Grad 1, 5% Grad 2 und 4% Grad 3.