Übersichtsarbeiten - OUP 06/2025
Allerdings ist die Datenlage nach wie vor eingeschränkt. So weisen die Studien eine große Heterogenität und zumeist kleine Fallzahlen auf. Dies ist sicherlich auch der Tatsache geschuldet, dass es mit Einführung der Biologika als Basistherapeutika einen massiven Einschnitt gab, der die Vergleichbarkeit der Ergebnisse in eine vor und nach Biologika-Ära unterteilt und erschwert. Es fehlen indikations- und gelenkunabhängig randomisierte kontrollierte Studien. Die Entscheidung zur Operation muss daher weiterhin individuell erfolgen.
Leitlinien-Empfehlung
Perioperatives Management:
Ein individualisiertes Management der Patientinnen und Patienten sollte erfolgen, um die besten Ergebnisse zu erzielen.
Klinische Entscheidungsfindung
Auswahl der Patientinnen und Patienten
Für gute Ergebnisse der Synovialektomie ist entscheidend, dass sowohl die Patientin bzw. der Patient als auch der Gelenkbefund und die Gesamtkonstellation für eine Operation geeignet erscheinen.
Als Kriterien können gelten:
persistierende, lokale Synovitis trotz optimaler medikamentöser Therapie
geringe oder moderate Gelenkzerstörung (bis Larsen-Stadium 2)
gute funktionelle Prognose
keine signifikanten systemischen Komplikationen
Zeitpunkt der Operation
Die Synovialektomie sollte bei lokal unzureichender Basistherapie der Entzündung am betroffenen Gelenk so früh wie möglich und an den Wirkeintritt der Biologika angepasst erfolgen, somit können entsprechende Schäden minimiert werden [2]. Erste Effekte einer neu eingeleiteten Therapie mit Biologika (bDMARDs, tsDMARDs) sind innerhalb von 2–4 Wochen zu erwarten.
Leitlinien-Empfehlung
Indikation bei chronisch-
entzündlichen Erkrankungen:
Die Entscheidung zur Synovialektomie sollte bei therapieresistenter persistierender Synovialitis getroffen werden.
Die Definition eines allgemein gültigen starren Zeitraums ist nicht sinnvoll. Vielmehr bedarf es zur Definition einer therapierefraktären Synovialitis einer interdisziplinären Zusammenarbeit der an der Versorgung beteiligten Fachdisziplinen, wobei die Innere Medizin/Rheumatologie und Orthopädische Rheumatologie bei der Indikationsstellung federführend sind. Um die betroffenen Gelenke zu detektieren, sollten zeitgerechte klinische Kontrollen erfolgen und im Rahmen geeigneter Untersuchungen mit standardisierten Methoden erhoben und dokumentiert werden. Dies gilt insbesondere nach stattgehabter Synovialektomie.
In den letzten Jahren hat auch auf Seiten der internistischen Rheumatologinnen und Rheumatologen diesbezüglich ein Umdenken stattgefunden. Wenngleich frühzeitige Operationen Patientinnen und Patienten häufig schwer zu vermitteln erscheinen, so entfällt das pausenlose Wechseln der Basistherapie mit erneutem Eingewöhnen der Patientin bzw. des Patienten und engmaschiger Kontrolle möglicher Nebenwirkungen.
Leitlinien-Empfehlung Histopathologische Begutachtung:
Nach einer Synovialektomie sollte eine histopathologische Analyse der Synovialis durchgeführt werden, die einen Synovialitis-Score beinhaltet.
Zum zweiten bietet sich hierbei die Gelegenheit, Proben für die histopathologische Beurteilung zu gewinnen. Auf dieser Grundlage lässt sich die Aktivität der Erkrankung im Gelenk beschreiben und liefert eine Hilfe für die Optimierung der rheumatologisch medikamentösen Therapie. Bei fortgeschrittener Zerstörung (jenseits Larsen-Stadium 3) ist eine Synovialektomie alleinig häufig nur eine sehr eingeschränkte Option. Sie kann aber unter Abwägung der Gesamtsituation des Betroffenen dennoch in das Therapiekonzept zu integrieren.
Risiken und Komplikationen
Die typischen perioperativen Komplikationen unterscheiden sich in ihrer Art nicht von Komplikationen bei Eingriffen von Nicht-Rheumatikerinnen- und Rheumatikern. Aber das Risiko einer entsprechenden Problematik ist höher. Die Knochendichte ist niedriger und das Risiko für Frakturen folglich höher. Die periartikulären Weichteile wie Sehnen und Kapsel-Bandverbindungen reagieren empfindlicher auf unsachgemäße Behandlung (Abb. 2). Bei langjähriger Medikation mit Kortison weisen die Patientinnen und Patienten eine papierdünne Haut auf, die schon durch unvorsichtige Lagerung verletzt werden kann. Da gleichzeitig das Unterhautfettgewebe reduziert ist, besteht die Gefahr der Unterkühlung. Zusätzlich sind bei Rheumapatientinnen und -patienten die Raten möglicher Infektionen und Wundheilungsverzögerungen, sowie eine postoperative Schubsituation deutlich erhöht [7].
Empfehlungen für einzelne Krankheitsentitäten
Legt man die Zulassung für die Radiosynoviorthese (RSO) gemäß der aktuellen deutschen Zulassung/BfArM den Empfehlungen zugrunde, sollte nur bei der RA (bis LDE-Stadium 2), der seronegativen SpA, der Hämophilie und dem tenosynovialen Riesenzelltumor (TSRZT) eine RSO erfolgen. Alle anderen Indikationen für eine RSO gelten als Off-Label-Use, insbesondere im Rahmen einer aktivierten Arthrose und nach Endprothesenimplantation.
Die Leitlinie beschränkt sich bei den Empfehlungen für eine operative Synovialektomie nicht auf die Zulassung des BfArM, sondern gibt Hinweise für verschiedene Entitäten. Diese einzeln darzustellen, würde den Rahmen sprengen. Daher sollen hier nur einzelne Erkrankungen schlaglichtartig beleuchtet werden.
Arthrose
Gemäß den Leitlinien Koxarthrose und Gonarthrose ist die Indikation für eine Synovialektomie nicht gegeben. Andererseits lassen sich in histopathologischen Reihenuntersuchungen arthrotischer Gelenke in bis zu 5 % eine inflammatorische Genese nachweisen. Besteht bei einer Operation eines Gelenks eine untypische Synovialis, erscheint daher eine histopathologische Abklärung ratsam.
Entzündlich-rheumatische
Erkrankungen (adulte Form)
Es gilt das oben beschriebene. Das frühe Erkennen der Erkrankung am „rebellischen“ Gelenk und die Operation bessern die Gelenkfunktion und führen zu einer Schmerzreduktion. Das Risiko für irreversible Gelenkschädigung und schlechte funktionelle Ergebnisse wird vermindert [3, 5].
Juveniler idiopathische Arthritiden (JIA)
Mitunter gestaltet sich die Diagnosestellung einer JIA schwierig, da verschiedene Krankheitsbilder vergleichbare Symptome imitieren können. Nach Ausschluss anderer Ursachen bleibt auch bei einer Arthritis mit einer Dauer von mehr als 6 Wochen die Indikation zur Operation eine Einzelfallentscheidung (Abb. 3). Die AWMF-S2K-Leitlinie zur Therapie der JIA zur Anwendung operativer Verfahren empfiehlt die Konsultation einer Kinderorthopädin bzw. eines Kinderorthopäden. Die internationale Datenlage ist verbesserungswürdig und Badin et al. kamen in einer Metaanalyse zum Fazit, dass eine operative Synovialektomie die Funktion verbessert und die Schmerzen geringer sind. Die Rezidivrate erscheint mit 15 % hoch. Es fehlten jedoch Vergleiche mit der modernen medizinischen Therapie [1].