Übersichtsarbeiten - OUP 01/2022
Besteht eine Degeneration der TPS mit Verdickung oder Längenzunahme, empfiehlt sich eine raffende Rekonstruktion der TPS in Kombination mit einer Augmentation durch die FDL-Sehne. Bei einer Ruptur der TPS ist eine Rekonstruktion nicht empfehlenswert (Abb. 4). Es empfiehlt sich ein FDL-Sehnentransfer mit Resektion des proximalen Sehnenstumpfes der TPS. Die Fixation des FDL-Sehnentransfers erfolgt am medialen Navikularepol. Hierfür sind verschiedene Techniken beschrieben, wie Ankerrefixation, Refixation mittels Interferenzschraube oder transossäre Naht. Ziel des FDL-Sehnentransfers ist eine Rekonstruktion der medialen Längswölbung. Voraussetzung für einen Sehnentransfer ist eine ausreichende Beweglichkeit im unteren Sprunggelenk und der Chopart-Gelenkreihe. Der FDL-Sehnentransfer wird am häufigsten beschrieben und angewandt. Eine alternative Therapieoption stellt der FHL-Sehnentransfer dar.
Rekonstruktion des
Springligaments
Im Rahmen des FDL-Sehnentransfers sollte stets eine Inspektion des Springligamentes durchgeführt werden, da sich im MRT bei einer Pes planovalgus-Deformität in 74 % Auffälligkeiten des Spring-Ligaments zeigen [9]. Liegt eine Ruptur des Springligaments vor, so kann eine raffende Naht erfolgen (Abb. 4). Bei einer Überdehnung des Ligaments kann, je nach subjektivem Ausmaß, ebenfalls eine raffende Naht angewandt werden. Zeigt sich ein Defekt des Springligamentes, ist eine Naht nicht mehr ausreichend und eine Rekonstruktion sollte erwogen werden. Dabei sind verschiedene Therapieoptionen zur Rekonstruktion wie die Verwendung eines Tibialis-posterior-Sehnenautografts, die Peroneus-longus-Sehne, ein Autograft der ischiokruralen Muskulatur als auch ein InternalBrace TM (Arthrex Inc., Naples, FL, USA) beschrieben.
Cotton-Osteotomie
Die Indikation zur Durchführung einer plantar flektierenden Osteotomie des 1. Strahls besteht in einer Supinationsfehlstellung des Vor-/Mittelfußes nach Korrektur der Rückfußachse über MCO ± Kalkaneusverlängerungsosteomtie und/oder FDL-Sehnentransfer. Die Osteotomie erfolgt am Os cuneiforme mediale als dorsal aufklappende Osteotomie. Die durchschnittliche Spanbreit umfasste dabei ca. 5–6 mm [8, 20]. Bessere klinische Ergebnisse konnten bei einer geringeren Korrektur aufgezeigt werden [8]. Die Spaninterposition kann mit oder ohne Osteosynthese erfolgen. Eine Alternative zur Interposition eines Spans stellt eine Plattenosteosynthese mit integriertem Keil dar, die von der Industrie angeboten wird. Liegt neben der Vorfußsupination eine begleitende Hallux-valgus Deformität mit TMT-I-Instabilität vor, so ist anstelle der Cotton-Osteotomie eine Arthrodese des TMT-I-Gelenkes modifiziert nach Lapidus zu bevorzugen.
Tarsale Tripleosteotomie
Eine Verfahrenskombination der bereits erwähnten operativen Möglichkeiten stellt die tarsale Tripleosteotomie zur Korrektur von fortgeschrittenen Pes planovalgus-Deformitäten in allen 3 Ebenen dar. Die tarsale Triple-Osteotomie wurde von Hamel beschrieben [16]. Sie besteht aus einer Kalkaneus-Verlängerungsosteotomie zur Korrektur der Deformität in der Transversalebene (Vor-/Mittelfuß-Abduktion), aus einer Kalkaneusverschiebeosteotomie zur Korrektur in der Frontalebene (Rückfußvalgus) und einer open-wedge-Osteotomie des Os cuneiforme mediale zur Korrektur in der Sagittalebene (Vor/Mittelfußsupination). Ziel der tarsalen Tripleosteotomie ist es, jedes einzelne Verfahren für sich nicht zu überreizen, um mögliche Komplikationen zu minimieren.
NC-Arthrodese
Bei einer fortgeschrittenen Pes planovalgus-Deformität kann das Center-of-Rotation (CORA) im seitlichen Röntgenbild in der Naviculo-Cuneiformen-Gelenkreihe (NC) lokalisiert sein. Begleitend ist eine erhöhte Mobilität der NC-Gelenkreihe zu beobachten. Eine Beurteilung des Ausmaßes der Fehlstellung kann anhand des „medial arch sag angle“ erfolgen, der zwischen der proximalen Gelenkfläche des Os naviculare und der distalen Gelenkfläche des Os cuneiforme mediale bestimmt wird [2]. Sollte die CORA der Pes planovalgus-Deformität im Bereich des NC-Gelenkes lokalisiert sein, kann eine Double- oder Triple-Arthrodese zu einer weiteren Verschlechterung der Instabilität im NC-Gelenk als Folge der Überlastung führen. Daher ist bei einer entsprechenden Deformität eher eine Arthrodese des NC-Gelenkes als eine TN-Arthrodese zur Rekonstruktion der medialen Säule zu bevorzugen (Abb. 5).
Arthrodesen zur Korrektur des Pes planovalgus
Besteht eine rigide Pes planovalgus-Deformität (Stadium III/IV), ist ein gelenkerhaltender Eingriff zur Korrektur nicht Erfolg versprechend, da keine ausreichende Korrektur der Deformität erreicht werden kann [1, 12]. Je nach Ausmaß der Deformität und den begleitenden degenerativen Veränderungen besteht die Indikation zur Subtalar,- Talonavikular-, Kalkaneokuboidalarthrodese. Dabei können die Arthrodesen einzeln oder in Kombination durchgeführt werden. Bei der präoperativen Planung ist neben der Beachtung des Zugangs auch die Indikation zur Verwendung von Spongiosa/Beckenkammspan/allogenem Knochenersatz zu prüfen.
USG-Arthrodese
Besteht neben einem rigiden Rückfußvalgus mit eingeschränkter oder aufgehobener Inversion keine weitere Deformität (z.B. instabiles/rigides Chopart-Gelenk, fixierte Vorfußsupination > 10°), kann eine alleinige USG-Arthrodese indiziert sein. Der Vorteil einer isolierten USG-Arthrodese ist der Erhalt der Funktion im Chopart-Gelenk. In der Literatur ist beschrieben, dass bei einer Arthrodese des USGs die Beweglichkeit im TN-Gelenk um ca. 74 % und im CC-Gelenk um ca. 44 % abnimmt [4]. Um ein laterales Impingement des Außenknöchels mit dem Kalkaneus postoperativ zu vermeiden, wird ein Fersenbeinvalgus von max. 5° empfohlen. Begleitend kann zur USG-Arthrodese ein FDL-Sehnentransfer zur Rekonstruktion der Längswölbung durchgeführt werden.
Double-Arthrodese
Bei einer Double-Arthrodese erfolgt die Versteifung des Subtalar-Gelenkes und des Talo-Navikular-Gelenkes (TN-Gelenk). Dabei kann die Double-Arthrodese über einen kombinierten Zugang, für das TN-Gelenk von medial oder dorsal, für das USG von lateral, erfolgen. Auch ein alleiniger medialer Zugang zu beiden Gelenken ist möglich. Nach Arthrodese ist zu prüfen, ob eine begleitende Achillessehnenverlängerung notwendig ist. Hierfür wird der Fuß in 90° im oberen Sprunggelenk eingestellt. Verbleibt eine Spitzfußstellung, so ist der begleitende Eingriff indiziert. Ziel der Double-Arthrodese ist eine physiologische Stellung des Fußes in allen 3 Ebenen (Frontalebene - max. 5° Fersenbeinvalgus, Transversalebene - neutrale Stellung des Vor-/Mittelfußes, Sagittalebene - Rekonstruktion Vorfußsupination).
