Ziel dieser Arbeit ist es, systematisch alle kontrollierten randomisierten Studien zu analysieren, die den Effekt der arthroskopischen partiellen Meniskusresektion bei nichttraumatischen Läsionen untersuchen.

Da frühere nichtrandomisierte Studien Vorteile der chirurgischen Meniskusbehandlung gezeigt hatten [10–12], vertreten die Autoren der vorliegenden Arbeit die Hypothese, dass es eine Subgruppe von Patienten gibt, die von einer Operation profitieren.

Methoden

Suchdetails

Zwischen dem 30.09.2015 und dem 22.12.2015 erfolgte eine systematische Literatursuche in der Datenbank PubMed nach PRISMA-Kriterien, um Arbeiten zu identifizieren, in denen die Behandlung nichttraumatischer Meniskusläsionen untersucht wurden [21, 22]. Die vorliegende Studie wurde prospektiv registriert (www.crd.york.ac.uk/PROSPERO; Nr.: CRD42014013957).

Zur Literatursuche wurden verschiedene Schlüsselwörter verwendet: „meniscus“, „arthroscopic partial meniscectomy“, „meniscus surgery“. Wenn eine entsprechende Studie gefunden wurde, wurden verwandte Artikel in PubMed recherchiert und die Literaturverzeichnisse nach relevanten Publikationen durchsucht. Die Hauptsuche wurde mittels Reviewer (WP) durchgeführt.

Einschluss- und
Ausschlusskriterien

Einschlusskriterien für dieses systematische Review waren:

prospektive randomisierte Studien (Level 1)

Meniskusläsion als Einschlusskriterium

Studien, die klinische Ergebnissse nach arthroskopischer partieller Meniskektomie berichteten

englischsprachige Studien

Publikation in einem „Peer reviewed“-Journal

Mindest-Nachuntersuchungszeitraum ein Jahr.

Die Publikationen wurden anhand der Abstracts auf ihre Eignung geprüft. Wenn die Zusammenfassung darauf hinwies, dass die Studie die Einschlusskriterien erfüllte, wurde der gesamte Artikel gelesen. In einer gemeinsamen Konferenz wurden die Studien endgültig akzeptiert und ausgewertet oder abgelehnt (Reviewer: WP, AA, SK). Die Studien, die nicht alle Einschlusskriterien erfüllten, wurden ausgeschlossen. Das Erscheinungsdatum war nicht limitiert. Alle 3 Reviewer mussten beim Studieneinschluss übereinstimmen. Artikel aus früheren systematischen Reviews und Metaanalysen wurden nicht ausgeschlossen.

Analyse

Wenn 2 separate Studien mit denselben Autoren, aber unterschiedlichen Nachuntersuchungszeiträumen gefunden wurden, wurde nur die Studie mit dem längeren Follow-up eingeschlossen [21]. Für die methodische Analyse wurden jedoch Doppelpublikationen, Anhänge und Publikationen zum Studiendesign herangezogen.

Primäre und sekundäre Endpunkte

Folgende primäre Endpunkte wurden analysiert:

klinische Scores

Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)

Lysholm Score

Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)

Western Ontario Meniscus Evaluation Tool (WOMET)

Visual Analogue Scale (VAS)

Wechslerraten (Patienten, die von der einen in die andere Behandlungsgruppe gewechselt haben).

Sekundäre Endpunkte waren:

Subgruppenanalyse für Faktoren, die einen Effekt auf das Ergebnis nach partieller Meniskusresektion hatten

radiologische Ergebnisse

Häufigkeit unerwünschter Wirkungen

methodische Analyse der eingeschlossenen Studien.

Die Studienqualität wurde anhand der Jadad Scores [23], der Coleman-Methoden-Scores [24] und der CONSORT-Checkliste (CONSORT, „consolidated standards of reporting trials“) geprüft [25].

Limitationen

Folgende Prozesse, die potenziell mit Limitationen für Studien behaftet sein können, wurden systematisch analysiert:

Beschreibung und Standardisierung des Operationsverfahrens

Kontrolle der chirurgischen Prozessqualität

Ausschluss anderer chirurgischer Maßnahmen

Kontrolle der Verwendung von Schmerzmedikamenten einschließlich nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR)

Kontrolle der intraartikulären Applikation von Glukokortikoiden.

Ergebnisse

Suchergebnisse und Studiendesign

Die Suchergebnisse sind in Abbildung 1 wiedergegeben. Details des Studiendesigns werden in Tabelle 1 gezeigt. Die Ein- und Ausschlusskriterien der 6 eingeschlossenen Studien sind in Tabelle 2 aufgelistet.

In der FIDELITY-Studie wurden 6 Patienten aufgrund falschpositiver MRT-Befunde ausgeschlossen [19]. Gauffin et al. [14] berichten über 10 falschpositive MRT-Befunde in der Arthroskopiegruppe. In den anderen Studien finden sich keine Informationen über falschpositive MRT-Befunde [26–29].

Klinische Ergebnisse

In allen Studien bestand zum Zeitpunkt des Studieneinschlusses kein Unterschied zwischen den klinischen Scores (Tab. 3).

Bei der letzten Nachuntersuchung gab es in 5 Studien keinen statistisch signifikanten Unterschied in den klinischen Ergebnissen chirurgisch und nichtchirurgisch behandelter Patienten (Tab. 3). In einer Studie hatten die Patienten nach arthroskopischer partieller Meniskektomie jedoch signifikant weniger Schmerzen („KOOS Pain“-Subskala) nach 3 und 12 Monaten sowie weniger Symptome („KOOS Symptoms“-Subskala) nach 12 Monaten [14]. In 2 anderen Studien wurde ebenfalls die „KOOS Pain“-Subskala als primärer Endpunkt verwendet. In diesen Studien bestand kein Unterschied nach einem oder 5 Jahren [26, 27].

In allen 3 Studien wurden auch Wechslerraten von der Physiotherapiegruppe in die Arthroskopiegruppe analysiert (Tab. 3). Diese Wechslerraten betrugen 21 % [14], 27,7 % [26] und 34,9 % [27]. In der Gauffin-Studie wechselten 2 Patienten von der Physiotherapie- in die Arthroskopiegruppe innerhalb der ersten 3 Monate und 14 Patienten zwischen dem 4. und 12. Monat [14]. In der METEOR-Studie wechselten 51 Patienten innerhalb der ersten 6 Monate aus der Physiotherapie- in die Arthroskopiegruppe (30,2 %), 8 Patienten (4,7 %) wechselten zwischen dem 6. und 12. Monat [19].

Zwei Studien berichten, dass sich die klinischen Scores vor dem Wechsel in die Arthroskopiegruppe im Vergleich zum Studienstart nicht verbessert haben [26, 27]. Herrlin et al. [26] konnten zeigen, dass die Wechsler nach 2 Monaten signifikant schlechtere Werte bei den KOOS-Subskalen „pain“ sowie „sport“ und „quality of life“, im Lysholm Score und auf der Visuellen Analogskala für Schmerz (bei Aktivität) erzielten. In der METEOR-Studie [24] kam es bei den Wechslern ebenfalls nicht zu einer Verbesserung im WOMAC (physical-function) Score. Nach der Operation verbesserten sich die Scores dann auf das gleiche Niveau wie in der Gruppe, in der primär eine partielle Meniskektomie durchgeführt worden war [26, 27].

Subgruppenanalyse

In 4 Studien wurde eine Subgruppenanalyse durchgeführt für Faktoren, die einen Effekt auf das Ergebnis nach partieller Meniskusentfernung haben könnten. Weder der Grad der Arthrose [19, 27] noch Blockierungsymptome [14, 27] beeinflussten das klinische Ergebnis.

Unerwünschte Effekte