Als wesentliche Vorteile von minimalinvasiven Operationstechniken werden ein geringeres Weichteil- und Muskeltrauma sowie ein signifikant verminderter perioperativer Blutverlust angegeben. Hinweise darauf geben laborchemische Analysen mit einem verminderten, postoperativen Anstieg der Muskeltrauma-Indikatoren Kreatinkinase und Myoglobin [11]. Kosmetische Aspekte durch einen kürzeren Hautschnitt haben keinen Einfluss auf den postoperativen Verlauf [7, 12]. Als weitere, positive Effekte des minimalinvasiven Vorgehens werden darüber hinaus verkürzte OP-Zeiten und eine verminderte postoperative Schmerzsymptomatik diskutiert [12]. Unter funktionellen Gesichtspunkten wird in einigen Arbeiten eine Überlegenheit der minimalinvasiv operierten Patienten v.a. in der frührehabilitativen Phase gesehen. Als Beweis hierfür werden erhöhte Punktwerte bei der Erhebung der aktuellen Leistungsfähigkeit mit dem Harris-Hip-Score oder der Lebensqualität mit dem SF-36, „Short form“-Messinstrument zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Patienten, angegeben [10, 13]. Zunehmend werden in diesem Zusammenhang auch sozioökonomische Aspekte mit minimalinvasiven Operationsverfahren in der primären Hüftendoprothetik betrachtet: Eine schnellere Mobilität mit kürzerer Krankenhausverweildauer und zügigerer Anschlussheilbehandlung bedeutet letztendlich eine Kostenreduktion im stationären Sektor [5]. In Studien mit längerem Follow-up über ein Jahr nivellieren sich jedoch die anfänglichen Unterschiede. Die Vorteile minimalinvasiver Operationstechniken zeigen sich v.a. in der frührehabilitativen Phase der ersten 3 Monate postoperativ. Ab der 12. postoperativen Woche gibt es keine Überlegenheit der minimalinvasiv operierten Patientengruppe im Gangbild. Nach einem Jahr und 3 Jahren sind nach aktueller Studienlage keine signifikanten Unterschiede mehr zu erkennen [13]. Zusammenfassend sind Patienten bei der Anwendung minimalinvasiver Operationsverfahren postoperativ früher schmerzfrei und schneller mobilisierbar. Unabhängig vom gewählten operativen Zugangsweg bleibt die postoperative Biologie unverändert – Wundheilung und entsprechender Muskelaufbau benötigen Zeit.

Kritiker minimalinvasiver Operationsverfahren in der Hüftendoprothetik weisen darauf hin, dass durch das verringerte Sichtfeld ein erhöhtes Risiko einer Implantatfehllage besteht. In der Auswertung der Komponentenpositionierung werden in einer Arbeit von Mouilhade et al. [11] eine signifikant erhöhte kombinierte Anteversion und eine größere Variationsbreite der Pfanneninklination festgestellt, ohne jedoch die „Lewinnek safe zone“ zu verlassen. In den übrigen Arbeiten wird im Gruppenvergleich bei der Implantatpositionierung kein signifikanter Unterschied gesehen [14]. Bezüglich der Komplikationsraten, einschließlich oberflächlicher und tiefer Infektionen, Frakturen, tiefer Beinvenenthrombose, Dislokationen, Hämatombildung, Revisionen, Komponentenlockerung und Wundkomplikationen, ergeben sich nach bisheriger Studienlage keine statistisch signifikanten Unterschiede (Tab. 1) [12].

Ein weiterer wesentlicher Aspekt im Zusammenhang mit minimalinvasiven Verfahren ist die Bedeutung der Lernkurve. Kleine Hautschnitte, weichteilschonende Operationstechniken, Handhabung spezieller Instrumente und insbesondere die teilweise verringerte Einsehbarkeit in das Operationsgebiet erschweren den Eingriff. Minimalinvasive Operationsverfahren werden deshalb vorwiegend von erfahrenen orthopädischen Chirurgen durchgeführt. Im Allgemeinen wird ein Zeitraum von 50 Eingriffen unter Assistenz eines in dieser Technik erfahrenen Operateurs empfohlen, um sich mit dem Verfahren vertraut zu machen [12, 15].

Optimale Implantatposition

Die optimale Position der Implantate im 3-dimensionalen Raum ist in der Hüftendoprothetik von entscheidender Bedeutung für eine gute postoperative Stabilität und Funktion des künstlichen Hüftgelenks. Anschlagphänomene zwischen knöchernen Strukturen (bony impingement) oder zwischen Prothesenschaft und -pfanne (prosthetic impingement) führen zu erhöhtem Abrieb, vorzeitigem Komponentenverschleiß und frühzeitigen Revisionsoperationen [3, 16]. Für eine stabilitätssichere Positionierung der künstlichen Hüftpfanne im Becken gilt dabei in vielen wissenschaftlichen Untersuchungen als allgemein akzeptierter Referenzstandard immer noch eine von Lewinnek 1978 publizierte „safe-zone“ der Pfannenposition von 40° (± 10°) Inklination und 15° (± 10°) Anteversion [17]. Biomechanische Untersuchungen konnten zeigen, dass die pfannenspezifischen Winkelstellungen ebenso Abrieb, Verschleiß und damit die Überlebenszeit der Endoprothese beeinflussen [2].

Der Herausforderung einer optimalen Implantatplatzierung stellt sich der orthopädische Chirurg bereits im Rahmen der präoperativen Planung. Indem die Stellung des kleinen Trochanter auf beiden Seiten zueinander betrachtet wird, kann die präoperative Beinlängendifferenz abgeschätzt werden. Als weitere Parameter können das Drehzentrum sowie das sogenannte Offset bestimmt werden. Hierunter versteht man im Allgemeinen den Abstand zwischen Femur und Pelvis, wobei zwischen einem femoralen (Femur-Pelvis) und einem azetabulären Offset (Pfanne-Pelvis) differenziert wird. Ziel der präoperativen Planung ist durch exakte Positionierung von Pfanne und Schaft eine Wiederherstellung des ehemaligen Drehzentrums, der Beinlänge und des Offsets, wobei im Falle einer unilateralen Arthrose die gesunde Gegenseite als Referenz dienen kann (Abb. 2) [18,19].

Navigation in der
Hüftendoprothetik

Um die Positionierung der Prothesenkomponenten zu erleichtern, wurden computergestützte Verfahren entwickelt. Mit Hilfe von Navigationsverfahren kann nicht nur die Pfannenposition intraoperativ kontrolliert, sondern zugleich auch die Veränderung biomechanisch wichtiger Parameter wie Beinlänge und Offset durch den Einsatz verschiedener Probekomponenten simuliert werden. Hierbei wird zwischen „bildbasierten“ und „bildfreien“ Methoden unterschieden. Im Rahmen der „bildbasierten“ Navigation dient eine präoperative Computertomografie (CT) und/oder eine intraoperative Fluoroskopie als Basis der Berechnungen, während bei der „bildfreien“ Technik nach dem Grundprinzip der Stereotaxie über eine im Operationssaal befindliche Spezialkamera Infrarotsignale emittiert und von am Patienten und Operationswerkzeugen befestigten, reflektierenden Markerkugeln zurückgeworfen werden. Aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung haben sich in der klinischen Anwendung „bildfreie“ Navigationssysteme weitestgehend durchgesetzt. Das Koordinatensystem für die Messung von Winkelpositionen und linearen Berechnungen wird bei dieser Technik in der Abfolge vom Navigationssystem vorgegeben und durch den Operateur über die epikutane Registrierung markanter anatomischer Strukturen definiert (sog. surgeon definded anatomy). Hier liegt gleichzeitig auch ein Nachteil bildfreier Navigationssysteme. Die Genauigkeit der Messungen beruht wesentlich auf den vom Operateur definierten Punkten. [20–21]. Durch eine ausgeprägte Adipositas mit entsprechendem Weichteilmantel wird die Detektion anatomischer Bezugspunkte erheblich erschwert oder sogar unmöglich [22].

Genauigkeit der
Pfannennavigation