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Rekonstruktion der originären Beinachse und Gelenklinie in der Knietotalendoprothetik
Zusammenfassung:
Konventionelle Knieprothesen verfolgen i.d.R. die Ziele der mechanischen Achsausrichtung (180°) und verändern die Gelenklinie zu 90° (klassische Ausrichtung). Versuche, die native Achse und Gelenklinie mit konventionellen Prothesen zu rekonstruieren (kinematisches Alignment), stoßen aufgrund der nicht anatomischen Form konventioneller Prothesen schnell an Grenzen. Die Implantation einer mechanisch ausgerichteten Prothese erzeugt ligamentäre Imbalance, veränderten Patellalauf und Steifigkeit. Diese Nachteile werden adressiert durch technisch-operative Tricks wie Band-Release, zusätzliche Außenrotation der femoralen Komponente und z.B. kinematisches Alignment, welche alle eine „palliative“ Lösung für die nicht anatomische Form der Prothesen und die Veränderung des nativen Alignments darstellen. Moderne Technologien, wie die neu entwickelte patientenspezifische Origin-Prothese, und die verbesserte Kenntnis über die für die Funktion und Kinematik des Kniegelenks wichtigen morphologischen Parameter ermöglichen die Rekonstruktion des arthrotischen Gelenks mit der originären Beinachse und Gelenklinie unter Vermeidung von Prothesenüberständen und Kompromissen oder technisch-operativen Tricks, die für eine Standardprothese stets notwendig sind. Diese mit der Origin-Prothese umgesetzten Ziele führen zu guten Frühergebnissen. Mittel- bis langfristige Ergebnisse und randomisierte Studien müssen dies noch bestätigen.
Summary: Conventional TKA usually uses mechanical alignment (180°) and changes the joint line to 90° (classical alignment with orthogonal cuts). Attempts to reconstruct the native alignment and joint line with conventional implants (kinematic alignment) quickly encounter limitations due to the non-anatomical shape of conventional prostheses. Implantation of mechanically aligned TKA leads to ligamentous imbalance, patella maltracking and stiffness. The disadvantages are adressed by technical-surgical tricks, such as ligament releases, additional external rotation and kinematic alignment, all of which are „palliative“ solutions for the non-anatomical shape of prostheses and the changed native alignment. Modern technologies, as the newly developed custom Origin TKA, and the improved knowledge about the morphological parameters important for function and kinematics of the knee joint allow for the reconstruction of the arthritic joint with its origin alignment and joint line, thereby avoiding overhang and compromises of standard prostheses. These aims, facilitated by the Origin TKA, lead to good early results that still need to be verified by mid- and long-term results and randomized studies.
Gelenkersetzende Therapie bei Gonarthrose
Zusammenfassung: Für die gelenkersetzende Therapie der Gonarthrose stehen prinzipiell Teil- und Totalersatz zur Verfügung. Der partielle Gelenkersatz ist dem totalen in der Funktion und Patientenzufriedenheit insbesondere bei jüngeren Patienten überlegen, hingegen ist die Langzeithaltbarkeit zumindest in Registerstudien höher beim totalen als partiellen Gelenkersatz.
Je nach Zustand der Bänder und dem Schädigungsmuster stehen Teilersätze des medialen, lateralen und patellofemoralen Kompartments zur Verfügung, welche auch miteinander kombiniert werden können.
Der Oberflächenersatz des Kniegelenks (Knie-TEP) unter Erhalt der Kollateralbänder stellt mit mehr als 150.000 Versorgungen pro Jahr in Deutschland die meistgebrauchte Prothese dar. Die verschiedenen Typen unterscheiden sich vor allem durch die intrinsische Stabilität, den meist verwendeten mit Erhalt des hinteren Kreuzbands (CR, cruciate retaining), gefolgt von dem Ersatz des hinteren Kreuzbands (PS, posterior stabilisiert) und dem selten verwendeten Erhalt beider Kreuzbänder (Bi-CR). Bei partieller Instabilität der Seitenbänder kommen teilgekoppelte Prothesen (CC, condylar constrained) und beim Verlust des medialen Seitenbands oder großen Differenzen zwischen Beuge- und Streckspalt gekoppelte Implantate zur Verwendung.
Neben den in festen Größen vorgefertigten „Standard“-
Implantaten finden seit einigen Jahren individualisierte Implantate Verwendung (custom TKA, patient-specific), deren Vorteil in der Rekonstruktion der Gelenklinie, des Patellalaufs, einer natürlicheren Kinematik und der Vermeidung von Überständen und intraoperativer Kompromissbildungen liegt.
Neben der seit langem verwendeten Navigation finden als weitere Hilfsmittel zur optimalen intraoperativen Positionierung der Prothese patientenspezifische Instrumente (PSI) und Fräsroboter Verwendung. Während für die bildfreie Navigation und die patientenspezifischen Instrumente eine Verringerung der „Ausreißer“ der angestrebten Prothesenposition von ca. 25–30% bei konventioneller Instrumentation auf ca. 10–15% festgestellt wurde, stehen die Ergebnisse der Fräsroboter noch aus. Gegenüber der Navigation zeigen PSI einen Vorteil im Bereich der Rotationsausrichtung der femoralen und tibialen Komponenten.
Summary: Reconstruction of the osteoarthritic knee is divided into partial and total knee replacement. Partial knee replacement is regarded superior in terms of patient satisfaction and functional results, especially in young patients, whereas total knee replacement has a slightly higher long term survival, at least in registry data. Depending on the intact ligaments and the worn compartments, there are partial replacements for the medial, lateral and patellofemoral compartment, which can also be used in combination.
Unconstrained total knee arthroplasty (TKA) with preservation of both collateral ligaments is the most often used knee replacement, with more than 150.000 surgeries per year in Germany. The miscellaneous types of TKA differ mainly by the intrinsic stability, the most often used being posterior cruciate retaining TKA (CR), followed by posterior stabilized TKA (PS) and the rarely used bi-cruciate retaining TKA (bi-CR). In cases of partial collateral ligament instability, condylar constrained TKA (CC) are used, and a lack of the medial collateral ligament or pronounced differences between flexion and extension gap lead to the use of hinge protheses.
Besides the standard „off-the-shelve“ implants, there is increasing interest in and use of custom or patient-specific TKA, which are considered advantageous in reconstruction of the joint line, patellar tracking, more natural kinematics and avoidance of overhangs and intraoperative compromises.
Besides the time-tested navigation, patient-specific instruments (PSI) and robot assistance have been introduced into TKA as tools for improved prosthesis positioning. Image-free navigation and PSI have been demonstrated to reduce the percentage of outliers from desired alignment from 25–30% with conventional instruments to only 10–15%, whereas results for robot assisted TKA are still pending. Compared to navigation, PSI have advantages with regards to rotational alignment of both femoral and tibial components.
