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Update Knorpeltherapie
Gunter Spahn, Christoph Becher, Svea Faber, Johannes Zellner
Prof. Dr. Gunter Spahn, Praxisklinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Universitätsklinikum Jena, Eisennach
Leitlinien für die Diagnostik und Behandlung von Arthrosen
Zusammenfassung: Leitlinien geben, basierend auf dem aktuellen Erkenntnisstand der Wissenschaft, Empfehlungen für die Diagnostik und Therapie verschiedener Erkrankungen. In diesem Artikel werden die aktuellen Empfehlungen der wichtigsten Fachgesellschaften zur Diagnostik und Therapie der Koxarthrose und Gonarthrose zusammengefasst. Übereinstimmend wird festgestellt, dass eine individuelle Beratung der Patienten und ein individuell abgestimmtes Therapiekonzept in Abhängigkeit von den Wünschen und dem Arthrosestadium erfolgen müssen. Keineswegs gibt es für irgendwelche Therapieformen Goldstandards. Für den Therapeuten es dabei wichtig, die möglichen Behandlungsoptionen zu kennen, um dann für seinen Patienten ein individuell abgestimmtes Therapieprogramm zu entwickeln. Dafür dienen die Leitlinien als Hilfestellung. Diese Übersichtsarbeit setzt sich mit den unterschiedlichen Betrachtungsweisen verschiedener Fachgesellschaften in Bezug auf einzelne Therapieformen auseinander.
Abstract: Based on the current state of scientific knowledge, guidelines provide recommendations for the diagnosis and therapy of various diseases. This article summarizes the current recommendations of the most important professional societies for the diagnosis and therapy of coxarthrosis and gonarthrosis. It is agreed that an individual consultation of the patients and an individually tailored therapy concept must be carried out depending on the wishes and the osteoarthritis stage. By no means there are gold standards for any forms of therapy. It is important for the therapist to know the possible treatment options in order to then develop an individually tailored therapy program for his patient. The guidelines serve as an aid for this. This review deals with the different approaches of different professional societies about individual forms of therapy.
Diagnostische Kriterien und Stadieneinteilung als Basis für eine leitliniengerechte Therapie
Zusammenfassung:Die Prävalenz von Gelenkbeschwerden in der allgemeinen Bevölkerung ist sehr hoch. Diese Erkrankungen gelten daher als Zivilisationskrankheit. Mit zunehmendem Lebensalter steigt dabei die Arthroserate und bei einem großen Teil der älter werdenden Patienten sind Gelenkbeschwerden arthrosebedingt. Vor der Therapieplanung ist in jedem Einzelfall immer eine individuelle Analyse der Symptomatik (Schmerzen, Funktionseinschränkung und Minderung der Lebensqualität) in Kombination mit einer exakten klinischen Untersuchung und einer sinnvollen Anwendung weiterer, in der Regel radiologischer Verfahren erforderlich. Die Synopse dieser verschiedenen diagnostischen Bausteine gibt dann in den meisten Fällen ein Arthrosestadium vor, welches dann die individuelle Therapieplanung vorgibt. Allerdings muss dem Behandler klar sein, dass es bislang keinen diagnostischen Goldstandard für die Diagnostik dieses sehr komplexen Krankheitsbildes gibt. Immer wieder muss gewarnt werden, paraklinische Befunde überzubewerten und damit eine Übertherapie zu provozieren. In den letzten Jahren wurden die paraklinischen Methoden verfeinert und in Zukunft sind hier weitere Verbesserungen der diagnostischen Möglichkeit des Krankheitsbildes Arthrose zu erwarten.
Summary: The prevalence of joint complaints in the general population is very high. These diseases are therefore considered a so-called lifestyle disease. With increasing age, the arthrosis rate increases and in a large proportion of aging patients joint complaints are caused by arthrosis. Before planning therapy, an individual analysis of the symptoms (pain, functional impairment and reduction in quality of life) in combination with an exact clinical examination and a meaningful application of further, usually radiological procedures is always required in each individual case. The synopsis of these various diagnostic components then prescribes an arthrosis stage in most cases, which then prescribes the individual therapy planning. However, it must be clear to the practitioner that there is no diagnostic gold standard for the diagnosis of this very complex clinical picture. Again and again, it must be warned to overestimate paraclinical findings and thus provoke overtreatment. In recent years, the paraclinical methods have been refined and in the future further improvements in the diagnostic possibility of the clinical picture of osteoarthritis are to be expected.
Gelenkerhaltende operative Therapiemöglichkeiten bei Arthrose
Zusammenfassung: Gelenkfehlfunktionen (Arthrose) gehören zu den häufigsten orthopädisch-unfallchirurgischen Erkrankungen. Trotz Fortschritten in der Endoprothetik in den letzten Jahrzehnten haben auch gelenkerhaltende operative Maßnahmen weiterhin ihren Stellenwert, vor allem bei jüngeren, aktiven Patienten.
Eine generelle, für jeden Patienten zutreffende Therapieempfehlung kann trotz vorhandener Leitlinie nicht gegeben werden. Jeder Fall ist individuell auf die Bedürfnisse und die jeweiligen Umstände des Patienten abzustellen. Weiterhin ist zu beachten, dass auch die einzelnen Gelenke völlig unterschiedliche Funktionen haben und damit unterschiedliche pathophysiologische Besonderheiten aufweisen.
Daher sind sämtliche operativen Möglichkeiten des Gelenkerhalts wie bioregenerativen Therapien, Debridement, Arthrolyse, Osteotomie, aber auch Arthrodesen und Resektionsarthroplastiken in der Indikation im Einzelfall abzuwägen.
Summary: Joint malfunctions (osteoarthritis) are the most common diseases in orthopaedic and trauma surgery. Despite the progress of the arthroplasty in recent decades, also articulated-sustaining surgical measures are important, especially for younger and active patients. A general recommendation for one appropriate therapy for all patients cannot be given, even with existing guidelines. Each case has to be treated individually, according to the needs and circumstances of the patient. Furthermore, joints are completely different in function and thus different pathophysiological particularities have to be considered. Thus all actual surgical therapies have to be considered, as there are bioregenerative therapies, debridement, arthrolysis, and osteotomy.
Therapiemöglichkeiten bei chronischen, degenerativen Knorpelschäden
Zusammenfassung: In der vorliegenden Übersichtsarbeit werden die derzeitigen Methoden und Erkenntnisse zur operativen Therapie bei chronisch degenerativen Knorpelschäden an Knie, Hüfte und Sprunggelenk dargestellt. Unseres Erachtens ist ein anhaltender Gelenkerhalt hierbei nur erfolgreich, wenn die dem Knorpelschaden zugrunde liegenden Ursachen auch konsequent adressiert werden. Für die Therapie tiefer Knorpelschäden werden neben dem einfachen Debridement auch knochenmarkstimulierende Techniken, osteochondrale Autografts, die autologe Knorpelzelltransplantation sowie Kollagenmatrix-basierte, zellbasierte und zellfreie Knorpelverfahren dargestellt. Die zellfreien Verfahren mit einer Kollagenmatrix vermeiden einen Entnahmedefekt, ermöglichen anstelle von 2 Operationen ein einzeitiges Vorgehen und ermöglichen einen minimal-invasiven Eingriff mittels CO2-Arthrokopie. Nachteile dieser Methode sind insbesondere das Fehlen von Langzeitbeobachtungen, größerer MRT-basierter Verlaufsuntersuchungen sowie größere prospektiv randomisierte Studien.
Summary: The present review describes current methods for a surgical treatment of chronic, degenerative cartilage damage at the knee, hip and ankle joint. We expect that a lasting joint preservation might only be successful when the underlying causes for the cartilage damage are consistently addressed during the procedure. Besides the surgical debridement, bone marrow-stimulating techniques, osteochondral autografting, the autologous chondrocyte transplantation as well as collagen matrix-assisted techniques including cell-based and cell-free methods are described for the treatment of deep cartilage defects. Cell-free techniques for a collagen matrix avoid a donor side defect and the necessity of a second surgery. Moreover, a minimal-invasive procedure by using CO2 arthroscopy is feasible. Disadvantages are that long-term observations, larger MRI monitored follow-up examinations and prospective randomized studies are still lacking for this method.
Klassifikation von Knorpelschaden und Arthrose
Zusammenfassung: Die Klassifikation verschiedener Schweregrade bei Arthrosen ist Grundlage für Therapieempfehlungen, aber auch wichtig in der Begutachtung, der epidemiologischen und Versorgungsforschung. Die verschiedenen Klassifikationsschemata basieren entweder auf klinischen, konventionell-radiologischen, kernspintomografischen oder arthroskopischen Befunden. Entscheidend bei der Verwendung verschiedener Schweregradeinteilungen sind dabei klare Definitionen für die einzelnen Arthrosestadien. Im Hinblick auf die bei allen diagnostischen Methoden hohe Interobserver-Varianz sollten, wenn möglich, objektive Messverfahren (Gelenkspaltweite, Größe von Osteophyten) Grundlage für solche Klassifikationsschemata sein. Für die Beurteilung des Arthrosegrads an Hüft- und Kniegelenk ist derzeit die Schweregradeinteilung nach Kellgren und Lawrence Goldstandard.
Summary: The exact grading of the osteoarthritis is important for therapeutic decisions as well as in epidemiological research, medical expertise and in health-care research. The classifications can be made by clinical or conventional-radiographies, MRI or arthroscopy. The clear definition of the different stages of the disease is basically for all grading. Most diagnostic methods have a poor interobserver-reliability. If possible the classification has to use objective measurements e.g. joint-space narrowing or enlargement of osteophytes. Actually the Kellgren-Lawrence-score is golden standard in the classification of hip and knee osteoarthritis.
Gelenkerhaltende, valgisierende hohe Tibiakopf-Umstellungsosteotomie bei Gonarthrose
Zusammenfassung: Die hohe, valgisierende Tibiakopf-Umstellungsosteotomie (HTO) stellt ein etabliertes Verfahren für die Behandlung von Gonarthrosen bei jüngeren, aktiven Patienten dar. Der Erfolg einer Osteotomie hängt von verschiedenen Faktoren ab:
1. Patienten-spezifische Voraussetzungen (allgemeine Faktoren wie Alter, Geschlecht, Compliance, individuelle Ansprüche an das Gelenk)
2. Charakteristik der arthrotischen Deformierung, die durch eine subtile radiologische Operationsplanung ermittelt werden müssen
3. Operationstechnik mit suffizienter Stabilisierung zur Vermeidung eines Korrekturverlustes oder einer Pseudarthrose; Vermeidung von postoperativen Komplikationen
4. Geringer Eingriff in die Kinematik des Gelenks und die Möglichkeit, eine spätere Endoprothesenversorgung ohne Probleme vornehmen zu können
Insgesamt sind die mittelfristigen Ergebnisse (ca. 10-Jahres-Verlauf) mit den Ergebnissen der Schlittenendoprothese vergleichbar. Allerdings liegen die klinischen Ergebnisse etwas unter denen, die durch eine vorzeitige Endoprothese erreicht werden.
1. Individual patients factors (general factors like age, gender, compliance, individual physical claims)
2. Configuration of the deformity within the axis. A subtile preoperative planning by using standardized radiographies is an essential tool in this treatment.
3. Painstaking operative technique. The osteotomy has to be stabilized by angle stable implants to avoid loss of correction, pseudarthrosis or other complications.
4. The operation should cause minimum changes within the knee kinematics.
Summary: The high tibial osteotomy (HTO) is an established method in the treatment of knee osteoarthritis in young and active patients. The effect of this procedure mainly depends on numerous factors:
Summarized the method is able to produce an excellent or good outcome for a limited time-interval (nearly 10 years). Thus this procedure produces similar results like the unicondylar replacement-arthroplasties.
