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Übergangsfrakturen – Nomenklatur, Diagnostik und Therapie
Zusammenfassung: Die Übergangsfraktur ist eine besondere Frakturform der epiphysären Verletzungen zum Zeitpunkt des Wachstumsfugenverschlusses. Durch teilweise Verknöcherung der Wachstumsfuge entstehen spezifische Frakturmuster, die sich von der typischen Innenknöchelfraktur bei noch weit offenen Fugen unterscheiden. Abhängig von der Zahl der Fragmente wird zwischen den sog. Twoplane- und Triplane-I bzw. II-Frakturen unterschieden. Diagnostisch steht das konventionelle Röntgenbild im Vordergrund, das bei Verdacht auf eine Übergangsfraktur durch eine Schnittbildgebung sinnvoll ergänzt werden kann. Ziel der Therapie ist eine anatomische Gelenkrekonstruktion, um eine Früharthrose zu vermeiden.
Abstract: Transitional fractures represent a special fracture type during closure of the growth plates in adolescents. This leads to a change of the fracture pattern comparing to fractures with wide open physis (Salter and Harris I-IV). Depending on the number of fragments, a distinction is made between the so-called twoplane and triplane I and II fractures. Although conventional X-rays remains generally the first radiographic modality used technique for detecting ankle fractures, patients with transitional fractures seem to benefit from an additional cross-sectional image, which includes CT or MRI. To avoid late complications as osteoarthritis, an anatomically reconstruction of the articular suface should be achieved.
Ergebnisse und Wiedererlangen der Sportfähigkeit nach proximaler Tibiafraktur beim Skifahren
Zusammenfassung
Hintergrund: Proximale Tibiafrakturen im alpinen Skisport haben in den letzten Jahren an Bedeutung zugenommen.
Hypothese: Die Frakturmorphologie korreliert mit Rückkehr in den Sport.
Material und Methoden: Es wurden Patienten zwischen 2007 und 2010 mit proximalen Tibiafrakturen in diese Studie eingeschlossen, die beim alpinen Skifahren verunfallten. Unsere Behandlungsstandards und die Nachbehandlung der verschiedenen Frakturen werden dezidiert dargestellt. Die Fraktureinteilung erfolgte nach der AO-Klassifikation. Die Nachuntersuchung erfolgte mit dem Tegner Aktivitätsindex mindestens 1 Jahr postoperativ.
Ergebnisse: Es wurden 188 Patienten eingeschlossen. Eine Typ-A-Verletzung erlitten 43, eine Typ-B-Verletzung 96 und eine Typ-C-Verletzung 49 Patienten. Es konnten 123 Patienten mit dem Tegner Aktivitätsindex nachuntersucht werden. Die Typ-C-Verletzungen waren mit 3,65±1,5 Punkten signifikant ( p=0,002) schlechter im Vergleich zu den Typ-A- und B-Verletzungen.
Schlussfolgerung: Die Rückkehr zum Sport nach proximalen Tibiafrakturen ist vom Frakturtyp abhängig.
Summary
Background: Proximal tibial fractures caused by alpine skiing have been gaining in importance in recent years.
Hypotheses: The return to the sport correlates with the fracture type.
Methods: Patients with proximal tibial fractures caused by alpine skiing between 2007 and 2010 were included. The patients were treated analogously to our protocol. Factures were classified analogue to AO-Classification. The follow-up was done with the Tegner activity index at a minimum of 1 year post-operative.
Results: 188 patients were treated. 43 patients with type A fractures, 96 with type B fractures and 49 with type C fractures. 123 patients were followed up with the Tegner activity index. Type C fractures showed with 3,65±1,5 points significant (p=0,002) worse results compared to the type A and B fractures.
Conclusion: Return to sports after proximal tibial fractures sustained alpine skiing is fracture related.
Keywords: alpine skiing, proximal tibia fracture, tibial plateau fracture, sport, outcome
Die Plattenosteosynthese als neue Alternative zur Behandlung von Patellafrakturen
Zusammenfassung: Die Osteosynthese dislozierter Patellafrakturen hat auf Grund der Mobilität der Patella eine nicht zufriedenstellend hohe Komplikationsrate. Winkelstabile Plattensysteme könnten dank ihrer hohen mechanischen Stabilität eine Alternative in der Versorgung von Patellafrakturen darstellen. Ziel dieser Untersuchung war es erstens die mechanische Stabilität eines winkelstabilen Plattensystems im Vergleich zur Zuggurtungsosteosynthese zu untersuchen und zweitens den Erfolg bei der klinischen Anwendung der Plattenosteosynthese zu überprüfen. Die biomechanischen Untersuchungen unter zyklischen Belastungen zeigten eine signifikant höhere Stabilität der Plattenosteosynthese im Vergleich zur Zuggurtung. Bei der klinischen Anwendung der winkelstabilen Plattenosteosynthese bei insgesamt 53 Frakturen überzeugte die Technik durch die gute Möglichkeit der anatomischen Reposition der Gelenkflächen auch bei Mehrfragment- und Trümmerfrakturen. Nachuntersuchungen nach einem Jahr in 19 Patienten zeigten bei 3 Patienten eine insuffiziente Frakturstabilisation mit der Notwendigkeit einer operativen Revision.
Insgesamt zeigte die winkelstabile Plattenosteosynthese eine hohe mechanische Stabilität und eine gute Ausheilung auch nach komplexen Patellafrakturen. Bei suboptimaler Schraubenlage kann es jedoch zu Heilungskomplikationen kommen.
Summary: A sufficient reduction and stable fixation of comminuted patella fractures is often problematic and leading to a high complication rate. However, locked plating systems provide a high stability and represent a respectable alternative in the treatment of patella fractures. The aim of this research was first the analysis of the mechanical stability of a locked plating system in comparison to tension band wiring. Secondly, we had a look at the first clinical results of the patella plate. The biomechanical testing showed a significant higher mechanical stability of the plate osteosynthesis compared to the tension band wiring. In the first clinical use (53 fractures) we saw an excellent reduction of the fracture, the ability to early weight-bearing and good clinical outcomes even in comminuted fractures. We had a follow up of 19 patients with a median time of 13 months. 11 patients had an excellent outcome, three patients needed a re-operation because of an insufficient stabilisation of the fracture.
In conclusion, the locking patella plate showed a high mechanical stability and a good outcome even in comminuted fractures. But a suboptimal position of the screws can lead to complications.
Traumarehabilitation der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung
Zusammenfassung: Die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) hat vom Gesetzgeber den Auftrag, „mit allen geeigneten Mitteln“ den durch Arbeits- und Wegeunfälle verursachten Gesundheitsschaden zu beseitigen oder zumindest zu verbessern. Von der DGUV wurden hierfür in den letzten Jahrzehnten besondere Verfahren entwickelt, z.B. die Berufsgenossenschaftliche Stationäre Weiterbehandlung (BGSW) oder die Erweiterte Ambulante Physiotherapie (EAP). Im Jahr 2012 wurden diese Komplexbehandlungen um die Arbeitsplatz-Bezogene Muskuloskelettale Rehabilitation (ABMR) ergänzt. Bei komplexen Verletzungen und verzögerten Heilverläufen stoßen diese Verfahren jedoch an ihre Grenzen. Deshalb haben die BG-Unfallkliniken eigene, auf die Bedürfnisse von Unfallverletzten zugeschnittene Rehabilitationsverfahren entwickelt.
Neben der komplexen stationären Rehabilitation (KSR) stellen integrierte besondere Reha-Verfahren, z.B. die Neuro-Rehabilitation bei schwer Schädel-Hirnverletzten oder die Rehabilitation nach Querschnittverletzung und weitere spezielle Reha-Verfahren, wie die Tätigkeitsorientierte Rehabilitation (TOR) und die Schmerzrehabilitation, sicher, dass der gesetzliche Auftrag umgesetzt wird.
Summary: The German Social Accident Insurance (DGUV) has to eliminate or at least to improve by law to „all appropriate means“ accident consequences caused by occupational and commuting accidents. The DGUV developed in recent decades special procedures, such as the „Berufsgenossenschaftliche Stationäre Weiterbehandlung“ (BGSW) or the „Erweiterte Ambulante Physiotherapie“ (EAP). In 2012, the „Arbeitsplatz-Bezogene Muskuloskelettale Rehabilitation“ (ABMR) has been added to this complex treatments. But in complex injuries and delayed healing these methods are reaching their limits. Therefore, the BG-trauma centers have developed their own rehabilitation measures, tailored to the needs of accident victims.
Besides, the „Komplexe stationäre Rehabilitation“ (KSR) ensures integrated special rehabilitation measures such as neuro-rehabilitation in severely traumatic brain injured patients or rehabilitation after spinal cord injury, and other special rehabilitation measures such as „Tätigkeitsorientierte Rehabilitation“ (TOR) and the Pain Rehabilitation ensure, that the legal order is implemented.
Frakturen des Sprunggelenks im Kindes- und Jugendalter
Zusammenfassung: Verletzungen des Sprunggelenks gehören zu den häufigen Verletzungen im klinischen Alltag. Frakturen der distalen Tibia machen dabei einen Anteil von ca. 9% aller Frakturen der langen Röhrenknochen bei Kindern und Jugendlichen aus.
Unterschieden wird zwischen fugennahen Frakturen bei noch offenen Wachstumsfugen, welche meist nach Salter und Harris oder Aitken klassifiziert werden, und den sog. Übergangsfrakturen, einer speziellen Frakturform bei bereits begonnenem Fugenschluss. Das Korrekturpotenzial am Sprunggelenk ist gering, sodass größere Fehlstellungen nicht belassen werden können. Ebenso sollte eine anatomische Rekonstruktion der Gelenkfläche angestrebt werden, um das Risiko einer posttraumatischen Arthrose zu minimieren. Wachstumsstörungen können nach allen Frakturen auftreten, auch wenn eine ideale Rekonstruktion erreicht wurde. Deren Auftreten ist nicht vorhersehbar oder vermeidbar. Durch eine optimale Therapie können das Risiko reduziert und iatrogene Fugenverletzungen vermieden werden.
Abstract: Ankle fractures are seen frequently in clinical routine. 9% of all long bone fractures in childhood and adolescence are fractures of the distal tibia. There is a differentiation between the fracture with open physis (Salter and Harris I–IV resp. Aitken I–-III ) and the fractures with a closing growth plate – so called transitional fractures.
Due to less spontaneous compensation in this area greater malposition and articular displacement are not tolerable. In epiphyseal fractures the main priority is the anatomical reconstruction of the articular surface. With an optimal conservative and surgical treatment, the risk of specific complications like iatrogenic growth plate injuries, bone growth disorders with varus deviation of the distal tibia and posttraumatic arthrosis can be reduced.
Outcome nach operativ versorgter AC-Gelenksprengung
Zusammenfassung: Höhergradige AC-Gelenksprengungen werden in der Regel operativ versorgt. Es besteht aber nach wie vor Uneinigkeit über das OP-Verfahren der Wahl, sodass wir retrospektiv das Outcome unserer Patienten untersucht haben. In den vergangenen 3 Jahren sind in unserer Klinik insgesamt 76 Patienten nach AC-Gelenksprengung operativ versorgt worden, ein Follow-up mit SF-36 und Oxford Shoulder Score haben wir von 40 Patienten (10 x Tightrope, 30 x Hakenplatte). Bei den mit Tightrope versorgten Patienten lag der mittlere Oxford Shoulder Score bei 18,8 Punkten; in der Hakenplatten-Gruppe bei 17,8 Punkten. Der Unterschied zwischen den beiden Gruppen war nicht signifikant. Auch im SF-36 zeigte sich kein signifikanter Unterschied, sodass im klinischen Outcome beide Verfahren gleichwertig erscheinen.
Summary: Although surgery for high-grade disruptions of the acromioclavicular joint is generally accepted, much controversy exists over the optimal surgical technique. Therefore, we have retrospectively analyzed the outcome of our patients. In the last 3 years, 76 patients with acromioclavicular joint dislocation were treated operatively; 40 patients were available for a follow-up (10 x tightrope, 30 x hook plate). Regarding the Oxford Shoulder Score and the SF-36, we did not find any difference between both groups.
Der perkutane Fixateur interne an der Wirbelsäule
Zusammenfassung
Hintergrund: Die minimalinvasive Stabilisierung von Wirbelsäulenbrüchen setzt sich zunehmend durch. Insbesondere aufgrund der vermeintlich einfacheren Anwendbarkeit wird der Eingriff breitflächig durchgeführt. Die Komplikationsrate und insbesondere spezifische Komplikationen der „Hardware“ werden anhand unserer ersten 670 Anwendungen dargestellt.
Material und Methoden: Von 2010–14 wurden 670 Stabilisierungen an der WS in minimalinvasiver Technik durchgeführt, davon 118 zementaugmentiert. Komplikationen werden unterteilt in intraoperative, postoperative und implantatspezifische Komplikationen. Des Weiteren werden spezielle Komplikationen der neuen Technik sowie Komplikationen der Hardware beschrieben. Ein Vergleich wird mit der Komplikationsrate des offenen Vorgehens geführt (MCS-II-Studie der DGU ). Die Daten wurden prospektiv erfasst
Ergebnisse: Insgesamt traten 7 revisionspflichtige Infektionen auf. Alle 7 konnten saniert werden ohne ME. An implantatspezifischen Komplikationen kam es 5-mal zur Auswanderung/Lockerung der Madenschraube, 2-mal musste frühzeitig revidiert werden bei Repositionsverlust, einmal als Zufallsbefund vor ME. Insgesamt besteht somit eine Komplikationsrate von 2,1% für postoperative Komplikationen (DGU MCS II: 9,4%). Intraoperative Komplikationen wie Blutung, Schraubenfehllage und Konversion zum offenen Verfahren (MCS 2 7,7%) wurden bei uns nicht mehr beobachtet.
Schlussfolgerung: Insgesamt ist die perkutane Frakturstabilisierung ein sehr sicheres Verfahren. Die Komplikationsrate ist im allgemeinen niedriger als im offenen Vorgehen. Spezifische Komplikationen des neuen Verfahrens müssen noch Beachtung finden und sind vor allem hardwarebedingt.
Summary
Background: Minimally invasive stabilization techniques (MISS) are gaining importance in the treatment of spinal fractures. The purpose of this investigation was to evaluate the complication rate of this new procedure. Especially the complications of the hardware (screws and rods) will be illustrated.
Methods: In the years 2010–14 a total of 670 patients have been stabilized with MISS techniques in spinal fractures. In 118 patients of this collective we used cement augmentation of the screws in instable osteoporotic fractures. The complications have been divided in intraoperative, postoperative and implant-related complications. Data collection has been prospective. Especially complications and hardware problems of the new technique have been described. The results have been compared with the complications results in the open procedure technique of the MCS-2-study from the German Society of Trauma surgery (DGU).
Results: We found 7 patients with infection and operative revision. In no case it was necessary to remove the implant. In 5 patients we saw loosening of the set screws. In 2 cases there was a loss of reduction and gaining kyphosis, it was necessary to indicate an early revision. In one case it was an incidental finding. In total the complication rate of intra- and postoperative complications is 2.1%. Compared to the study group, the rate in the open procedure is 9.4%. Intraoperative bleeding and conversion to open procedure was not observed. There was no revision necessary because of mal positioning of a pedicle screw.
Conclusion: The percutaneous stabilization technique of spinal fractures is a safe procedure. In general the complication rate is less than in the open techniques. We found implant-related complications such as loosening of the set screws. This should be recognized and improved from the companies.
Implantat-assoziierte Infektionen der unteren Extremität
Zusammenfassung
Einleitung: Die Behandlung von Implantat-assoziierten Infektionen stellt nach wie vor sowohl für den behandelnden Chirurgen als auch den Mikrobiologen eine große Herausforderung dar. Zumeist sind mehrfache Operationen in Kombination mit systemischen und lokalen Antibiotikagaben notwendig, um Knocheninfektionen der betroffenen Extremität zu sanieren. Häufig verbleiben jedoch erhebliche Funktionsminderungen der betroffenen Extremität. Staphylococcus aureus und Staphylococcus epidermidis stellen hierbei die häufigsten Krankheitserreger dar. Ziel dieser Studie ist die Erhebung des klinischen Verlaufs sowie des Langzeitergebnis bei Implantat-assoziierten Infektionen mit Staphylokokken und der Vergleich dieser Parameter zwischen den beiden häufigsten Krankheitserregern, S. aureus und S. epidermidis.
Methoden: Es wurden Daten von 165 Patienten mit einer Implantat-assoziierten Infektion der unteren Extremität sowie mit positivem Keimnachweis von S. aureus und S. epidermidis prospektiv in dem Zeitraum von 24 Monaten erfasst. Die folgenden Parameter wurden erhoben: Epidemiologische Daten, Implantattyp, Früh- oder Spätinfekt, Weichteilschädigung bei initialer Fraktur und relevante Nebendiagnosen. Bei der im Mittel nach 28 Monaten (15–43 Monate) vorgenommenen Nachuntersuchung wurden die Anzahl der Revisionsoperationen, der Lower-Extremity-Functional-Score (LEFS), der SF-12-Gesundheitsfragebogen und der aktuelle Infekt-Status ermittelt.
Ergebnisse: Es konnten 72 Patienten mit einem S. aureus und 85 Patienten mit einem mit S. epidermidis assoziierten Implantat-Infekt der unteren Extremität in die Studie eingeschlossen werden. Eine Mischinfektion beider Keime wiesen 8 Patienten auf. In unserem Kollektiv handelte es sich vorwiegend um Infektionen nach Frakturversorgung (66%) der langen Röhrenknochen, nur 34% wiesen eine periprothetische Infektion auf. Nahezu alle Patienten benötigten zur Infekt-Sanierung und Wiederherstellung der Funktionalität mehrfache operative Eingriffe. Die Gesundheitsbefragung erbrachte ein deutlich eingeschränktes funktionelles Ergebnis (LEFS: 42) und eine geminderte körperliche (körperlicher SF-12: 34,4) und mentale Lebensqualität (mentaler SF-12: 48,0). Die statistischen Analysen erbrachten ein tendenziell besseres klinisches Langzeitergebnis und eine signifikant höhere Ausheilungsrate bei S. aureus-assoziierten Infektionen im Vergleich zu S. epidermidis-verursachten Krankheitsverläufen.
Schlussfolgerung: In dieser Arbeit wurde der klinische Verlauf und das funktionelle Langzeitergebnis bei S. aureus- und S. epidermidis-assoziierten Knocheninfektionen erfasst. Die Infekt-Sanierung und Wiederherstellung der Funktionalität bedürfen eines langwierigen Verlaufs und häufig verbleiben erhebliche Einschränkungen sowie eine geminderte Lebensqualität.
Summary
Introduction: The treatment of bone and implant-related infections poses a challenge to both surgeons and microbiologists. Multiple surgical procedures as well as systemic and local antibiotics are needed to cure persistent infection and to restore the function of the limb. However major impairments often remain. Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis are the most common pathogens causing implant-related infections in orthopaedic surgery. The purpose of this study is to investigate the clinical course and the long-term outcome in staphylococci associated implant-infections. The second aim is to determine the influence of bacterial species on these parameters.
Methods: Clinical data of 165 patients with an implant-associated infection of the lower extremity and growth of S.aureus and S. epidermidis at the site of interest were collected over a time period of 24 month. The following parameters were documented: epidemiologic data, type of implant, early- or late onset infection, open fracture and decisive comorbidities. Mean follow-up was conducted after 28 month (range: 15–43 months) recording revision surgeries, the Lower-Extremity-Functional-Score (LEFS), the SF-12 questionnaire and the current status of infection.
Results: In total 72 patients with an S. aureus and 85 patients with an S. epidermidis associated infection were included. Both pathogens were detected in 8 patients. In our cohort mainly infections after fracture fixation were treated (66%), just one third had a prosthetic joint infection. Nearly all patients underwent multiple revision surgeries to clear infection and to restore functionality. The follow-up examination revealed a considerably limited functional result (LEFS: 42) and an impaired physical (physical SF-12: 34,4) and mental (mental SF-12: 48,0) quality of life. Statistical analysis showed that S. aureus in comparison to S. epidermidis caused infections result in an improved clinical outcome and significantly higher cure rates.
Conclusion: This study involving a large patient cohort reveals that S. aureus and S. epidermidis caused implant infections of the lower extremity result in a prolonged course to cure infection and to restore functionality. Considerable impairments and a reduced quality of life are commonly remaining.
Das geriatrische Polytrauma
Zusammenfassung: Die Älteren stellen die am schnellsten wachsende Gruppe unserer Population dar. Da die Menschen auch zunehmend bis ins hohe Alter aktiv bleiben, wächst auch die Anzahl älterer Polytrauma-Patienten. Wir haben daher retrospektiv die Besonderheiten des geriatrischen Polytrauma-Patienten untersucht.
Insgesamt zeigte sich, dass die Mehrheit der Älteren einen Sturz aus geringer Höhe erlitt und sich dabei schwere Schädelhirnverletzungen zuzog. Die Patienten ohne Schädel-Hirn-Trauma hingegen verunfallten in erster Linie im Straßenverkehr. Die Mortalität bei den Älteren war signifikant höher als im jüngeren Vergleichskollektiv, obwohl der Durchschnitts-ISS deutlich geringer war, aber auch bei den älteren Polytraumatisierten konnte jeder Fünfte gut erholt entlassen werden. Einen signifikanten Einfluss des Schädel-Hirn-Traumas auf das Outcome gemäß GOS haben wir nicht gefunden, von den Nicht-Schädelverletzten konnten jedoch signifikant mehr Patienten in die Selbstständigkeit nach Hause zurückkehren.
Summary: The elderly comprise the fastest growing segment of the population. Furthermore, aged people are more active, so the number of polytraumatized elderly will likely increase as well. Therefore, we have retrospectively analyzed the characteristics of geriatric polytrauma patients.
Regarding the results, the majority of the elderly fell from a height below 3 meters and suffered from severe brain injury. In conclusion, we found a significant higher mortality in elderly polytraumatized patients, although the mean ISS was markedly higher in the younger control group. But one fifth of the elderly patients had a good outcome. The brain injury seemed not to influence the outcome significantly, but significant more patients without brain injury were able to go back home.
Wirbelkörperfrakturen im Alter, minimalinvasive Behandlungsstrategien
Zusammenfassung: Wirbelkörperfrakturen im Alter haben schon zahlenmäßig einen hohen Stellenwert und erfahren momentan gerade durch die Entwicklung neuer Behandlungsmethoden eine lebhafte Diskussion. Durch den Vormarsch minimalinvasiver Techniken können auch ältere Patienten suffizient operativ versorgt und dadurch rascher mobilisiert werden. Nicht immer ist die alleinige Zementaugmentation ausreichend, bei adäquatem Trauma und entsprechender Instabilität ist eine dorsale Instrumentierung erforderlich. Auch in diesen Fällen können moderne Verfahren wie die zementaugmentierte Pedikelschraube oder die perkutane Technik für den Patienten vorteilhaft zum Einsatz kommen.
Abstract: Vertebral fractures of the elderly show a high incidence and are actively discussed as there is a large variety of new operative techniques. Minimal invasive techniques allow fast and less incriminating but sufficient operative treatments of the elderly so that they are earlier mobilized. Vertebroplasty and kyphoplasty can be used in simple lesions, they are complemented in higher instabilities by internal fixators. The pedicle screws can be inserted using a percutaneous technique and they may be easily cement augmented due to new cannulated and fenestrated designs. If applied using a differentiated indication, these new techniques are advantageous for our elderly patients.
